骶管减压及髂腰联合固定治疗复杂骶骨骨折的护理

李志英,王晓飞

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310009)

骶骨骨折并非罕见,目前对于DenisⅠ、Ⅱ型骨折,治疗方法有骶髂螺钉、骶骨棒、锁定加压钢板及三角固定等,对于移位明显、神经损伤严重且存在腰盆分离的 DenisⅢ型骨折,治疗则更为棘手[1]。骶骨“U”形和“H”形骨折是 DenisⅢ型骨折的特殊形式,指骶骨横形骨折同时合并双侧经骶孔纵形骨折,此类骨折导致腰椎及骶骨上部中央骨折块从骨盆环脱离,即腰盆分离,临床并不多见。2000年3月至2007年12月,本院骨科收治此类骨折9例,均采用切开复位、骶管减压及腰髂固定治疗,取得满意效果。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 9例,男 7例,女 2例;年龄18～44岁,平均 31.7岁;致伤原因:坠落伤 6例,车祸伤2例,挤压伤1例;9例患者均属DenisⅢ型,骨折位于骶神经孔内侧(中央侧),进一步按照Roy-Camille标准分型[2],Ⅱ型骨折 2例,Ⅲ型骨折7例;均为骶骨闭合性骨折,其中3例存在局部皮肤挫伤;骶骨横形骨折线6例位于S1～S2水平、3例位于S2～S3水平;合并伤:创伤性休克2例,急性呼吸窘迫综合征1例,耻骨联合分离或耻骨上、下支骨折9例,股骨干骨折2例,髋臼骨折2例,跟骨骨折1例,尺桡骨骨折1例,腰椎横突骨折3例,腰椎棘突骨折2例,脾破裂 2例,颅内血肿1例,血气胸1例;患者入住本科前均已对症处理,生命体征平稳;皆采用切开复位、骶管减压及腰髂固定术。

1.2 评价方法 神经功能恢复程度依据Gibbons评分[3]:神经功能完全康复记1分;单纯下肢感觉减退记2分;下肢活动存在障碍、括约肌功能完好记3分;存在膀胱、直肠功能障碍记4分。术后1、3、6、12月复诊摄片,记录骨折愈合时间。

1.3 结果 本组患者手术顺利,住院2～4周,生命体征平稳,创口愈合好,Gibbons评分由术前3.78恢复至1.56分。术后随访10～91月,平均33月,9例骶骨骨折均一期骨性愈合,无明显骨盆畸形残留,愈合时间为3～6月,平均4.3月。9例患者的神经功能恢复为1分7例、2分1例、4分1例。

2 护 理

2.1 心理护理 由于突如其来意外,疼痛及肢体活动受限,易使患者出现紧张、焦虑、烦躁、怨恨等心理问题。护士热情接待,妥善安置患者,向患者介绍手术的目的、方法及安全性,让患者消除思想顾虑,积极配合治疗和护理。

2.2 术前护理

2.2.1 病情观察 观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化;观察患者的意识、情绪,注意有无烦躁不安和淡漠等异常表现;评估肢体活动及感觉变化、运动及反射等功能;观察腹部有无压痛、腹肌紧张、反跳痛[4]。本组患者生命体征平稳。

2.2.2 骶神经根损伤的观察和护理 观察双下肢足趾、足背伸活动情况,了解患者有无肢体麻木,评估双下肢肌力;指导患者双下肢摆放于功能位,必要时膝部垫一软枕。本组9例均有明显的骶神经根损伤症状,表现为大腿后侧、小腿后外侧及足跟部疼痛,相应部位浅感觉减退,小腿三头肌肌力下降,跟腱反射消失,其中3例合并鞍区麻木和膀胱、直肠功能障碍。

2.2.3 预防压疮护理 健侧卧位与平卧位交替,翻身前向患者解释,避免患侧卧位,防止骨折处受压,每2～3 h更换1次,翻身时动作轻、稳;在患者髋部垫上90cm×45cm浴巾,由2人各站病床两侧抓住浴巾四角,一致用力托起臀部,使身体略离床面后垫上38cm×48cm凉液垫,每2～3 h更换1次,同时按摩尾骶部皮肤,既可缓解局部皮肤受压,又避免了受压皮肤受温热、潮湿的刺激;指导患者床上大小便,2人抬臀后在患者腰骶部垫以5cm厚软枕,再放置便盆,嘱患者使用便盆时不可随意抬高床头或取坐位。本组无1例发生压疮。

2.2.4 胃肠道护理 为保证营养及防止便秘,指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富且易消化的食物;为促进胃肠蠕动,嘱患者在床上进行适当的活动,如双上肢活动、扩胸运动、有效深呼吸及咳嗽等;术前晚给予0.1%～0.2%肥皂水500ml不保留灌肠,以清洁肠道。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后每30min监测体温、脉搏、呼吸、血压1次,6 h后病情稳定改1～2 h监测1次;骨盆各骨主要为松质骨,骨折后本身出血较多,邻近又有较丰富的动脉及静脉丛,且静脉丛多无静脉瓣阻挡回流,故骨折后可引起广泛出血,为此,密切观察患者意识、生命体征及腹部体征变化,留置导尿,观察患者有无血尿、排尿困难或少尿、无尿,以判断膀胱、尿道损伤情况。本组9例术后生命体征平稳,无膀胱、尿道损伤。

2.3.2 体位护理 患者回病房后给予去枕平卧位,避免创口、引流管受压,6 h后协助翻身;臀部垫凉液垫,每2～3 h翻身1次并更换凉液垫,动作轻、稳,抬高患肢,促进静脉血液回流,以减轻水肿和疼痛,促进创口愈合。

2.3.3 患肢护理 观察患肢的颜色、温度及肿胀程度,评估肢体运动、感觉及反射等功能的恢复情况[5];观察创口渗血情况,保持引流管通畅及创口敷料清洁、干燥;观察引流液的颜色、性状、流速及量,并做好交接班工作。正常引流液为暗红色,术后24 h引流液一般在30～200ml,如在短时间内出现鲜红色液体,触摸引流管有温热感,提示有出血,立即通知医生处理。本组患者引流液在50～150ml,无出血情况。

2.3.4 神经损伤护理 本组术前神经损伤率达100%,术后遵医嘱继续予营养神经治疗;患肢保持功能位,主动或被动活动肢体,促进血液循环,防止肌肉萎缩;穿丁字鞋防足下垂。本组7例神经功能完全恢复,1例明显改善,但遗留足下垂及下肢感觉减退,1例效果差,除足下垂及下肢感觉减退外,尚有膀胱、直肠功能障碍。

2.3.5 预防感染 观察创口情况,勤换药,严格执行无菌操作;加强营养支持;监测体温、血白细胞的变化,如患者体温升高、血白细胞增高、创口局部疼痛伴红肿渗液,甚至脓性分泌物流出,报告医生。本组1例患者创面感染,细菌培养为金黄色葡萄糖球菌,给予清创及万古霉素治疗后感染得到控制。

2.3.6 并发症的预防 为防止内固定断裂,嘱患者术后2月内腰部不剧烈活动,避免过度屈曲、背伸;术后即予远心端向近心端肌肉按摩,每日2次,每次20～30min,促进静脉血液回流,防止下肢静脉血栓形成。本组未发生上述并发症。

2.3.7 功能锻炼 手术后6 h,患者疼痛不明显,可进行患肢足趾及踝关节屈伸运动;术后5 d内,行股四头肌静力收缩每日2次,每次30min;术后由于内固定的植入,患者腰部活动度减小,从术后3周开始加强髋关节外展、内收、屈曲运动,床上腰背肌锻炼,每日2次,30min/次。

2.3.8 出院指导 保持创口清洁、干燥,继续功能锻炼,术后1月、3月、6月定期门诊摄片复查,检查内固定有无移位及骨折愈合情况。

3 小 结

骶管减压及腰髂固定治疗复杂骶骨骨折术前对患者做好心理护理,加强病情观察,关注神经损伤情况,加强预防压疮护理,术后重视病情观察,加强体位护理、患肢和神经损伤的护理,重视并发症的预防和功能锻炼,促进患者康复。

[1]潘志军,洪华兴,黄宗坚,等.骶髂关节螺钉固定的钉道参数应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(2):125-128.

[2]O rthop Clin North Am.Plating of thoracic,thoracolumbar,and lumbarinjuries with pedicle screw plates[J].1986,17(1):147-59.

[3]Gibbons KJ,Soloniuk DS,Razak N.Neurologically injury and patterns of sacral fractures[J].J Neurosurg,1990,72:889-893.

[4]潘春凤.切开复位治疗髋臼骨折的康复护理[J].护理与康复,2004.3(3):195-196.

[5]任蔚红.王惠琴.创伤骨科临床护理[J].临床骨科护理学,2007:186-187.