重症甲型H1N1流感患者2例的护理

徐林珍,帅琴燕,徐 燕,徐 敏

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003)

甲型H1N1流感是甲型流感病毒引起的急性、人畜共患的呼吸道传染性疾病[1]。病毒主要通过空气和接触传播,儿童、老年人、孕妇、肥胖者以及慢性疾病患者是甲型H1N1流感的高危人群,极易演变为病情凶险、病死率高的甲型H1N1流感重症患者。本院近期收治2例重症甲型H1N1流感患者,现将抢救及护理体会报告如下。

1 病例简介

病例1,男,15岁,初中生。因发热伴咳嗽、气急2 d于2009年11月5日入院。入院前1 d在当地医院诊断为病毒性心肌炎、心律失常、心功能不全、肺炎,经抗感染和营养心肌等对症处理无效。入院时检查 :体温38.5°C,脉搏 134 次/min,呼吸45次/min,血压 110/70mmHg,意识清,口唇紫绀,两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心音低,心律不齐,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,神经系统体征阴性;X线胸片显示两肺炎症、心影增大;化验检查:血白细胞无明显增高,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)一过性增高,甲型H1N1流感病毒核酸测定阳性;心脏超声检查显示:心脏扩大,心肌病样改变,左心收缩功能不全,肺动脉高压,肝淤血,左侧胸腔少量积液,提示右心衰竭、二尖瓣反流、三尖瓣反流。患者无毒物及放射性物质接触史,就读学校有甲型H1N1流感病例。根据资料初步诊断:急性甲型H1N1流感(危重症),急性重症肺炎(ARDS),急性心肌炎(急性心功能不全),原发性扩张性心肌病。经用甲泼尼松、奥司他韦、洛赛克、泰能、多巴酚丁胺、免疫球蛋白等治疗,并予补钾及补液支持治疗、速尿临时利尿等对症处理,因出现顽固性低氧血症,予机械通气,经治疗及护理,病情渐趋稳定,隔离期满后出院。

病例2,女,32岁,已婚,个体劳动者。因发热、咳嗽3 d伴气促2 d于2009年11月9日入院。入院前3 d无明显诱因下发热,体温38°C,伴寒颤、咳嗽,黏液样痰不易咳出,自服退热药,无明显好转,11月7日出现气促,到当地医院就诊,予头孢呋肟及左克针治疗,症状无明显改善。入院检查:体温37.6°C,脉搏 110 次/min,呼 吸 30 次/min,血压131/78mmHg,意识清,扁桃体 I°肿大,两肺呼吸音粗,未闻及啰音,腹软,无压痛、反跳痛,神经系统体征阴性;X线胸片显示两肺炎症;化验检查:甲型H1N1流感病毒核酸测定阳性,CK、CK-MB一过性增高。初步诊断:急性甲型H1N1流感(重症),双侧肺炎。予甲泼尼松、奥司他韦、洛赛克等治疗,并予补钾及补液支持治疗,2 d后连续2次甲型H1N1流感病毒核酸测定阴性,体温正常,隔离期满后出院。

2 护 理

2.1 隔离 对患者实施呼吸道隔离[2],安置患者在负压病房;医护人员穿隔离衣裤,带N95口罩,有可能接触患者口鼻分泌物时戴眼罩,离开病区时沐浴更衣、漱口、碘伏棉签消毒鼻腔;1∶50施康擦拭床、床旁桌椅及1∶50施康拖地每日2次;所有垃圾用双层黄色垃圾袋包扎,封口处用1∶50施康喷洒,用特殊感染标识;病房用物需消毒处理后才能送出。

2.2 病情观察 重症患者易突然发生心律失常,主要是频发室性早搏,呈二联律或三联律,因此持续给予心电监护;q 4 h查血电解质,使血钾维持在4.0～5.0mmol/L,减少室性心律失常的发生;进行呼吸、经皮血氧饱和度持续监测,观察呼吸和氧合情况,及时发现呼吸衰竭、低氧血症以及ARDS的发生,并做好抢救准备;观察及记录患者的意识、精神状态、表情、行为、语言、瞳孔、神经系统体征、尿量等,为采取治疗措施提供依据;进行有创测血压,精确观察血压变化,及时发现感染性休克,也便于护士采血,减轻患者痛苦,还可进行中心静脉压监测,以了解患者心功能与血容量的情况,指导补液;密切监测血糖,使血糖维持在6～8mmol/L;观察有无消化道出血,注意有无黑便。病例1频发室性早搏,经补钾、补镁以及乙胺碘呋酮抗心律失常治疗后好转,又因发生顽固性低氧血症,予无创通气效果不佳,再行机械通气治疗后好转;2例患者干咳较剧,加重了胸闷、气急症状,按医嘱应用吗啡5～10 mg肌内注射及口服复方桔梗片,止咳效果较好。

2.3 氧疗护理 严重低氧血症患者,经皮氧饱和度＜90%,选择无重复吸式氧袋吸氧,氧流量必须＞10 L/min;氧合好转,经皮氧饱和度＞95%,改文丘里面罩吸氧,氧浓度调节在35%～50%,调节过程密切观察,使氧饱和度＞95%;患者病情好转稳定后,予双鼻导管低流量吸氧。本组2例患者刚入院时,氧合极差,经皮氧饱和度＜88%,给予无重复吸式氧袋吸氧;病例2在12 h后改文丘里面罩吸氧,氧浓度50%,后改双鼻导管吸氧,氧流量3 L/min;病例1在3 h后病情加重,给予机械通气治疗,7 d后改文丘里面罩吸氧,氧浓度 33%～50%,8 d后改双鼻导管吸氧,氧流量3 L/min。

2.4 机械通气管理

2.4.1 机械通气模式及参数 重症甲型H1N1流感患者有ARDS,机械通气时既要改善患者的氧合情况,又不能引起气压伤,因此,选择P-C模式,PEEP不超过15cmH2O[3]。病例1行机械通气过程,P-C在18～12cmH2O,PEEP在12～4cmH2O,密切注意气压伤的发生。

2.4.2 吸痰 选择密闭式吸痰管,吸痰前后纯氧吸入2～3min,必要时皮囊鼓肺(选择带PEEP阀的皮囊,调整好与呼吸机参数相同的PEEP值),既减少了患者吸痰时低氧的发生,又防止污染环境,保护了医护工作者;吸痰时给予痰液稀释剂3～5ml。病例1采用密闭式吸痰管,更换1次/d。

2.4.3 其他 使用可冲洗式气管插管,行声门下低负压吸引,每4 h检测气囊压,及时清除口腔分泌物,口腔冲洗3次/d,以预防呼吸机相关性肺炎;患者刺激性咳嗽时,可导致人机对抗,影响氧合状况,病例1用吗啡50 mg+等渗盐水45ml,微泵静脉维持3～5ml/h,效果较好。

2.5 正确采集标本

2.5.1 甲型H1N1核酸检测标本 患者隔天进行甲型H1N1核酸检测。对非机械通气者,采集标本最好在早餐前,以免漱口、饮水、进食等因素影响标本的阳性率,采集部位在咽腭弓、扁桃体周围处;对机械通气者,用一次性无菌集痰器抽取痰液,立即送检,采集时间距上次吸痰时间4～6 h,以提高阳性率。2例患者均用以上方法采集标本。

2.5.2 心肌酶谱检测标本 重症患者心肌损伤明显,CK显著增高、CK-MB轻度增高。2例患者每8 h检测1次,及时采血送检。

2.6 用药护理

2.6.1 奥司他韦 奥司他韦的活性代谢产物是强效、选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂。用药期间加强不良反应观察,该药主要不良反应为消化道反应,常见为恶心、呕吐、腹泻、腹痛,出现精神症状[4]、头晕、头痛、眩晕、乏力也比较常见。2例患者均给予奥司他韦75 mg口服2次/d,病例2有轻度恶心,停药后消失。

2.6.2 甲泼尼松 具有抗炎、抗休克作用。2例患者均用甲泼尼松80 mg静脉注射2次/d,2～3 d后逐渐减量。用药期间密切注意激素治疗的不良反应,2例均无不良反应发生。

2.7 营养支持 重症患者因高热处于高分解代谢状态,给予静脉营养,如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等,患者胃肠道功能尚可时,尽早予肠内营养。

2.8 引流管护理 保持氧气管、输液管、鼻饲管、导尿管通畅,这些导管与患者生命密切相关,稍不注意就会给患者造成痛苦,甚至导致抢救失败。

3 小 结

重症甲型H1N1流感患者病情凶险、病死率高。要注意实施隔离和医护人员的自我保护,加强病情观察,特别是氧合指标,根据患者病情选择合适的氧疗工具,机械通气时选择P-C模式和适当的PEEP值,正确采集H1N1核酸检测标本,加强用药护理及营养支持,以促进患者康复。

[1]任文贵,苏永林,韩素雅,等.人感染甲型 H1N1流感2例[J].中华医药杂志,2009,9(6):123.

[2]安丽,王蕻馨.对甲型H1N1流感医学观察病例的管理与体会[J].护理管理杂志,2009,9(7):46.

[3]熊荣华,彭艳.机械通气抢救急性呼吸窘迫综合征32例临床分析[J].实用医院临床杂志,2005,4(2):79-80.

[4]李梅,张宏伟.磷酸奥司他韦(达菲)的药理及不良反应分析[J].中国社区医师(综合版),2008,(17):15-15.