支气管动脉栓塞治疗大咯血的并发症观察及护理

夏 旦,章雪莲

(象山县第一人民医院,浙江象山 315700)

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,并经口排出。一次咯血量300～500m l或24 h咯血总量＞600 m l称为大咯血[1],大咯血可引起失血性休克、窒息、感染和病灶播散,甚至危及生命[2]。支气管动脉栓塞术是一种较安全有效的止血方法,具有操作简单及患者痛苦小、恢复快等优点,但仍可能出现严重的并发症。2005年5月至2008年8月,本院呼吸内科对38例大咯血患者行支气管动脉栓塞术,现将并发症的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例,男25例,女13例;年龄35～69岁,平均年龄55岁;原有疾病:支气管扩张伴感染25例,肺癌 5例,肺结核 6例,不明原因咯血 2例;咯血量:≥300 m l 15例,＜300 m l 23例;咯血持续时间:3～5 d 30例,＞5 d 8例;均因内科保守治疗无效,患者及家属同意后行支气管动脉造影及栓塞术。

1.2 治疗方法 局部麻醉后选择一侧腹股沟动脉搏动最明显处穿刺,在C型臂X线机透视下行Seldinger技术插管至主动脉,将导管置入支气管动脉,行DSA造影确定出血的靶动脉后,经导管注入直径1 mm明胶海绵颗粒行栓塞术,直至确认血流完全阻断,再经造影确认后,拔除导管。

1.3 结果 38例中,33例24 h内出血停止,均无复发;4例咯血次数明显减少,为少量痰中带血,经止血治疗后咯血停止;1例1次栓塞术后30 d内复发,经再次栓塞后达到止血效果。支气管动脉栓塞后发生穿刺处出血2例、发热3例、尿潴留2例、变态反应1例,未发生脊髓损伤、血栓形成等严重并发症。

2 并发症的观察及护理

2.1 出血 穿刺局部出血是最常见的并发症,其原因是栓塞后压迫位置偏移、加压包扎不到位、穿刺困难重复置管、应用肝素抗凝、患者不配合、过早活动肢体。栓塞后做好宣教工作,使患者明确制动的目的;绝对卧床休息,患侧肢体制动24 h,用宽胶布“8”字法加压包扎,并用 1.0～1.5 kg沙袋压迫6～8 h;24 h后鼓励患者轻微活动,撤除包扎并换药,72 h后方可离床活动,年龄大、体弱者可适当延长时间,但有文献报道,卧床4 h可下床活动[3];密切观察穿刺部位有无渗血、皮下血肿,检测血压、脉搏、呼吸,发现异常立即报告医生。本组出血2例,1例术后回病房时发现敷料渗血,立即更换敷料,穿刺处用手指压迫20～30m in(压力以使动脉穿刺点不出血、又能触及足背动脉搏动为宜),遵医嘱予巴曲酶针1 Ku静脉注射,6 h后创口出血完全止,12 h后松开“8”字型胶布,以防压迫过久皮肤出现水疱或破溃;1例术后4 h检查创口时发现穿刺处有2 cm×3 cm血肿,即予冰敷、血肿内注射1 500 U透明质酸酶,延长沙袋压迫时间,4 d后血肿消退。

2.2 发热 因栓塞后吸收热或感染而产生。保持局部皮肤、床单清洁干燥,嘱患者卧床休息,多饮水,日饮水量 1 500～2 000 m l,术后 3 d每4 h观察体温,高热者予物理降温,必要时遵医嘱用退热药、抗生素,体温正常3 d后改每天测量2次;观察患者有无肋间疼痛、肌肉酸痛、头晕、乏力症状;指导患者有效咳嗽、排痰,促进痰液排出;注意创口有无红肿渗液。本组发热3例,在术后第2天出现,体温(38±0.5)°C,热程 2～ 6 d,均伴有不同程度的胸痛,遵医嘱予头孢三嗪1～2 g静脉滴注、2次/d,连用 5 d后症状消失。

2.3 尿潴留 原因:患者多在紧急情况下行急诊手术,没有时间练习床上排尿,术后不习惯平卧排尿;局部创口疼痛;术前未排空膀胱,术中出现尿意,长时间憋尿,膀胱过度充盈而无力排尿;前列腺肥大[4]。返回病房立即观察膀胱充盈程度,了解患者有无尿意;协助男患者身体向患侧倾斜15～30°,接便器置尿道口,创口疼痛者止痛后协助排尿,女患者每4 h诱导排尿,适当遮挡。本组尿潴留2例,经上述处理,1例患者自行排尿,1例留置导尿,2 d后恢复自行排尿。

2.4 再咯血 与术中栓塞不彻底、栓塞材料不当、栓塞剂吸收造成部分血管再通、侧支循环血管再生、栓塞后感染使支气管受损、原发病进展等有关。术后严密观察呼吸、血压、脉搏及咯血、咳嗽、咳痰情况;避免腹压增高的因素,如便秘、剧烈咳嗽等,鼓励患者多饮水,多吃水果及蔬菜,保持大便通畅;遵医嘱使用垂体后叶素针2 d;使用降压药物控制血压,以减轻支气管动脉压力,减少再咯血的概率,收缩压＞150 mm Hg、舒张压＞90 mm-Hg,遵医嘱口服非洛地平片5m g、1次/d。本组1例有高血压病史,栓塞术后30 d复发,经调整降压药及再次栓塞后止血。

2.5 脊髓损伤 脊髓损伤是栓塞后严重并发症[5],常在栓塞后数小时开始逐渐发展为横断性截瘫。其原因是支气管动脉与脊髓动脉有吻合支、高浓度造影剂损伤脊髓、脊髓根动脉水肿阻塞造成脊髓缺血。栓塞后常规予低分子右旋糖酐500 m l、地塞米松10 mg静脉滴注,密切观察患者呼吸、四肢感觉、运动功能及大小便情况。本组未发生脊髓损伤。

2.6 下肢动脉血栓形成 常发生在栓塞后24 h内,与穿刺时血管内膜受损、栓塞后过度加压包扎、大量出血后血液浓缩、高血压患者存在动脉硬化等因素有关。注意穿刺侧下肢温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况,并与健侧相比较;下肢制动期间每2 h挤捏腓肠肌1次、每次20 min,直至能下床自由活动,以促进肌肉收缩和静脉回流。本组无此并发症。

2.7 变态反应 因使用造影剂而引起过敏。栓塞前虽已做碘过敏试验,但栓塞后仍需观察皮肤有无潮红、皮疹、瘙痒等症状。本院对血管性造影剂大多数选择非离子型,该造影剂价格较贵,但由于渗透压接近血液、黏稠度小、杂质少、排泄快,副反应发生明显少于离子型造影剂。本组1例前胸部出现少量散在皮疹、瘙痒,遵医嘱使用地塞米松针5m g静脉推注,嘱患者多饮水,促进造影剂排泄,1 d后皮疹消退。

3 小 结

支气管动脉栓塞可发生穿刺局部出血、发热、尿潴留、再咯血、脊髓损伤、下肢动脉血栓形成、变态反应等并发症,一般出现在术后24～48 h内。因此,术后24～48 h内为护理的重要时期,密切观察病情变化,检测生命体征,注意观察创口、足背动脉搏动情况,做好预见性及应对性护理,避免和及早处理并发症,提高栓塞治疗的安全性。

[1]纪树国,于红,刘东.大咯血的诊疗进展[J].空军总医院学报,2004,20(1):34-35.

[2]陶仲为.大咯血的病因和诊治[J].医师进修杂志(内科版),2004,27(5):3-4.

[3]李开荣.经皮腔内动脉成型术须卧床多久[J].国外医学:护理学分册,2002,21(2):79-80.

[4]卢瑞华,牟小军.冠心病介入治疗后尿潴留的相关因素研究[J].实用护理杂志,2001,17(90):14.

[5]吕小玲.选择性支气管动脉栓塞术治疗大咯血的护理[J].护理与康复,2005,4(1):5.