医院获得性急性肾功能衰竭37例的影响因素及护理对策

赵丽丽

(象山县第一人民医院,浙江 象山 315700)

医院获得性急性肾功能衰竭(HA-ARF)是指由于某些医源性因素如肾脏低灌注、药物、手术、感染等影响,患者在入院时血肌酐水平正常,而在住院期间发生HA-ARF,血肌酐水平高于正常且较入院前上升44 μ mol/L,可伴或不伴有少尿(24 h尿量＜400ml);或入院时血肌酐轻度升高,但住院后血肌酐上升88 μ mol/L。随着抗生素等药物的广泛使用和介入手段在诊断、治疗领域的快速发展以及体外循环、移植手术等快速推广,HA-ARF在急性肾功能衰竭中所占的比例日益增高,虽然已有多种新的治疗手段应用临床,但HA-ARF的病死率仍较高。2003年6月至2009年6月,本院发生HA—ARF 37例,现就影响因素进行分析,并提出护理对策,报告如下。

1 临床资料

本组 37例,男 25例,女 12例;年龄 21～75岁,平均年龄(51±6.12)岁。入选标准[1]:医疗干预数小时至7 d内血肌酐升高＞基础水平25%;基础血肌酐＜168 μ mol/L 时升高≥44 μ mol/L;基础血肌酐 177～ 443 μ mol/L 时升高 ≥88 μ mol/L;肾小球滤过率下降50%,血肌酐升高≥44 μ mol/L;肾功能急剧下降至需血液净化的程度;排除肾前性或肾后性氮质血症或其他肾脏疾病的 HAARF。

2 影响因素

以年龄≥61岁、休克、使用肾毒性药物、近期行大中手术、使用造影剂、原肾功能差或较差、有严重感染性疾病7个因素为危险因素[2-4],多数患者同时具备多种危险因素。

2.1 年龄≥61岁 老年人机体抵抗力低,各种脏器退行性改变,易发生HA—ARF。本组患者年龄≥61岁20例。

2.2 休克 休克使肾脏出现低灌注,为 HAARF的肾前性因素。本组发生休克22例。

2.3 使用肾毒性药物 肾毒性药物使肾功能受损,易发生HA—ARF。本组使用肾毒性药物18例。

2.4 近期行大中手术 患者受疾病及创伤应激,机体抵抗力下降,是HA—ARF的影响因素。本组16例近期行大中手术。

2.5 原肾功能状况 原肾功能差及较差患者,肾脏的储备能力较差,易发生 HA—ARF。本组23例原肾功能较差。

2.6 严重感染性疾病 HA—ARF较大的危险因素是严重感染性疾病,主要是感染的细菌或病毒产生血管活性物质及毒素引起肾脏低灌注或肾实质损害。本组因严重感染性疾病发生HA—ARF 25例,主要是肺部感染及胆系感染,因此,有效预防和控制感染同时又不增加肾脏损害,是降低HA—ARF发生率及改善其预后的关键。

2.7 使用造影剂 随着介入治疗的广泛开展,与造影剂相关的HA-ARF发生率在不断增加。有研究指出[5],有基础肾脏疾病的患者使用造影剂后发生HA-ARF为9%～90%,而肾功能正常者的发生率为2%。造影剂导致的肾灌注减少是一些机制共同作用的结果,主要原因是未充分水化。本组8例使用造影剂。

3 护理对策

3.1 卫生宣教 护士要关心、体贴患者,承担与患者及家属沟通、解释和指导的责任,让患者了解相关疾病知识,指导患者配合治疗和护理,以调动患者的主观能动性。

3.2 病情观察 尿量是反映肾血液灌注情况的有效指标,前瞻性考虑到有发生急性肾功能衰竭可能的患者,应给予留置导尿,加强对尿量、尿色、相对体积质量的动态观察;注意血肌酐与尿素氮变化。早期尿量突然减少提示出现肾功能衰竭,但尿量不减少并不能排除肾功能衰竭,因少数患者为非少尿型急性肾功能衰竭。本组37例均出现少尿。

3.3 合理有效的抗休克及抗感染治疗 年龄、基础肾功能状况、近期手术史是不可逆因素,是无法改变的,但休克、感染是可以逆转的因素,及早合理有效的抗休克、抗感染可以终止HA-ARF启动和发展。本组资料中有22例出现休克、25例存在严重的感染性疾病,经系统地抗休克治疗及针对性的抗感染治疗,并予积极的护理配合,HAARF被逆转。

3.4 用药观察及护理 通过碱化尿液,维持足够尿量,可预防血红蛋白在肾小管形成管型,减轻对肾脏的损害;无感染情况时,不用抗生素进行预防治疗,有感染情况时,应选择肾毒性小的抗生素,并注意其不良反应;利尿剂早期应用可改变急性肾功能衰竭的临床过程,同时利尿剂可应用于急性少尿的诊断和治疗,用利尿剂时应注意有无循环血量不足和低血压;血管扩张药物应在急性肾功能衰竭早期存在血管痉挛和血流量下降情况时使用,多巴胺在低浓度4 μ g/(kg◦min)时可产生肾血管扩张而无全身血管反应。本组18例使用肾毒性药物,但由于发现及时,早期碱化尿液、应用利尿剂,6例应用低浓度多巴胺静脉泵入,均成功终止HA—ARF发展。

3.5 水化治疗 通常在介入治疗前1～2 h开始静脉滴注等渗盐水或常规液体,高危人群在介入治疗前4 h开始静脉滴注等渗盐水,以纠正脱水、增加肾脏灌流,补液持续至介入治疗后24 h。介入治疗后补液总量根据造影剂用量并结合患者心功能确定,24 h总量以2000～3000ml为宜[6],介入治疗后开始4 h的补液量要达到补液总量的1/3,速度不宜过快,根据心功能和尿量调节滴速;鼓励患者多饮水,24 h饮水量为1500ml,通过多饮水增加尿量,促进造影剂排泄。造影后准确记录24 h尿量,造影后4 h尿量一般应＞500～1000ml,对尿潴留者及时导尿,对尿量不足者通知医生处理。本组8例使用造影剂后24 h内发生HA—ARF,其中7例介入治疗前未实施充分水化治疗、1例原基础肾功能较差,经过及时水化治疗,2～3 d后肾功能衰竭好转。

4 小 结

HA-ARF可发生于临床各科室,防止的重点在于对其早期认识、高危人群的识别、早期逆转其可逆因素。HA-ARF的影响因素为年龄≥61岁、有休克、原肾功能状况差及较差、有严重感染性疾病、使用肾毒性药物、近期行大中手术、造影剂的使用。护理对策为对高危人群观察尿量变化,碱化尿液,维持足够尿量,及时合理的抗休克和抗感染治疗,选择肾毒性小的药物,介入治疗前充分水化治疗,能减少HA-ARF的发生,改善HA-ARF患者的预后。

[1]Biradar V,U rmila A,RenukaS,et al.Clinical spectrum of hospital acquired renal failure:a study from tertiary care hospital[J].Indian J Nephrology,2004,14:93-96.

[2]Naveen S,Shubhada NA,Murray LL.Acute renal failure[J].JAMA,2003,289:747-751.

[3]Lawman SH,Cohen SD.Acute renal failure cardiothoracic surgery:a review of three years experience[J].Blood Purification,2002,20:293-295.

[4]王悦,崔专,范敏华.住院患者中急性肾功能衰竭的流行病学和病因学分析[J].中国危重急救医学,2005,17(2):117-120.

[5]章宏祥,毛建华,钱钧.冠状动脉造影术造影剂与肾功能关系的研究[J].中华心血管杂志,2006,11(3):191-193.

[6]惠昭岚,杨省利.冠心病介入诊治术后造影剂肾病1例的护理[J].解放军护理杂志,2004,21(2):91-92.