麻疹并发重症肺炎20例的护理

徐武秀,张 红,张丹茹

(温州医学院附属育英儿童医院,浙江 温州 325000)

麻疹是麻疹病毒引起的小儿急性呼吸道传染病,治疗、护理不当可引起严重的并发症,重症肺炎是麻疹较严重的并发症之一,不仅累及肺,也可并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克等,严重者还可并发多脏器功能衰竭[1]。2005年10月至2008年10月,本院感染科收治20例麻疹并发重症肺炎的患儿,经及时治疗及精心护理,除2例患儿抢救无效死亡外,其余均治愈出院,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组20例,男12例,女8例;年龄 5个月～7岁,平均4.6岁;患儿均经过ELISA法测麻疹抗体阳性而确诊;临床表现:有不同程度的发热,其中15例体温在39～40°C,伴有头痛、咳嗽、喘息、结膜充血等症状,18例第4天出现皮疹,为淡红色丘疹,多见于耳后发际,渐延及面、颈、躯干、四肢及手心、足底,2例皮疹症状不典型;肺部听诊有湿性啰音;胸片显示肺纹理增粗,肺部出现小斑片状阴影,以肺下野、中内带或心膈区为多;并发呼吸衰竭12例、心力衰竭3例、脑水肿2例、休克3例、多脏器功能衰竭2例。

2 护 理

2.1 一般护理 严格执行急性呼吸道传染病的消毒隔离制度;每4 h测体温1次,高热时忌用物理降温;重视皮肤护理,保持皮肤清洁、干燥;能进食患儿给予易消化食物,补充水分,利于排毒、退热、透疹。

2.2 呼吸衰竭的观察及护理 呼吸衰竭是通气功能与换气功能障碍导致低氧和二氧化碳潴留所致。麻疹并发重症肺炎患儿发生呼吸衰竭以换气功能障碍为主,主要表现面色青紫、出现三凹征以及呼吸暂停,血气分析检查显示二氧化碳分压升高、血氧饱和度下降并伴有严重的酸中毒。本组12例出现呼吸衰竭。

2.2.1 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是预防和抢救呼吸衰竭的关键[2]。置患儿仰卧位或半卧位,有利于肺扩张,病情稳定可每4 h更换1次体位、每 2 h扣背1次;遵医嘱使用化痰药物,2次/d,连用5 d,有利于痰液排出;及时清除口鼻腔分泌物。本组患儿常规予等渗盐水10ml+溴环己胺醇15 mg雾化吸入,12例呼吸衰竭患儿雾化吸入时每次加用溴环己胺醇15 mg。

2.2.2 氧气吸入 氧气吸入可以提高动脉血氧分压,有效地改善换气功能。根据患儿呼吸困难及低氧的程度选择鼻导管给氧或面罩给氧,鼻导管给氧氧流量1.5～2.0 L/min,面罩给氧氧流量5.0～7.0 L/min。吸氧过程中严密观察患儿的呼吸、心率、意识、紫绀、SaO2等变化,随时调整吸氧方法及氧流量。鼻导管给氧后患儿病情无好转,采用KR-3型高频喷射通气,驱动压力0.5～1.0 kg/cm2、频率80～100次/min、吸呼比为1∶1.5～1∶2,待患儿呼吸平稳、面色转红润、低氧症状改善后逐渐减慢工作频率,间歇使用直至完全脱离,停用期间密切观察病情,彻底清除呼吸道分泌物,常规低流量给氧,当出现呼吸困难或低氧时立即使用高频喷射通气,同时要注意增加肺通气量,增加二氧化碳的排出,防止二氧化碳潴留。本组8例用鼻导管给氧无法改善低氧症状,通过行高频喷射通气后低氧症状改善,呼吸平稳、面色红润,患儿未出现二氧化碳潴留。

2.2.3 呼吸机治疗期间的护理 12例呼吸衰竭患儿均用呼吸机治疗,上机第1天给予肺泡表面活性剂固尔苏(PS)气管内注入[3],给药剂量120 mg/次,6～12 h后患儿症状改善不明显,可重复用药,2次用药间隔≥12 h,使用PS后根据患儿临床症状、体征和血气分析结果调节呼吸机参数,并观察患儿皮肤是否红润、胸部起伏是否对称、自主呼吸是否与呼吸机协调一致等;在机械通气时,患儿烦躁不安、情绪波动较大,可引起人机对抗,影响通气效果,按医嘱使用镇静剂;呼吸机治疗时可引起回心血量减少,每小时观察患儿的血压、脉搏、末梢循环、尿量以及门静脉回流障碍引起的消化道出血情况。本组12例均出现人机抵抗,予地西泮0.3～0.5 mg/kg静脉注射,2～3 d后通气效果明显改善,人机对抗症状缓解,未发生消化道出血,呼吸机使用3～7 d,顺利脱机,2例因合并多脏器功能衰竭,家长放弃治疗后死亡。

2.3 心力衰竭的观察及护理 呼吸衰竭导致低氧和二氧化碳潴留,使患儿心功能受到影响而发生心力衰竭,患儿有明显三凹征及紫绀,极度烦躁,皮肤苍白,气喘加剧,心率＞160～180次/min,尿少或无尿。因此,在治疗呼吸衰竭的同时加强心力衰竭的治疗与护理[4]。

2.3.1 病情观察 每小时观察记录患儿意识、瞳孔、心率、心律、血压、呼吸 、脉搏 、体温 。本组 3例出现烦躁不安,心率＞180次/min,四肢凉,皮肤紫绀,心音低钝,颈静脉怒张,立即报告医生并准备抢救物品和药品,积极配合抢救。经积极抢救和护理,患儿病情稳定。

2.3.2 强心药物治疗及护理 强心剂能增加心肌收缩力,改善心肌泵血功能,扩张血管,降低心肌耗氧量,减轻心脏负荷。严格按时、按量给药,用药前测心率,婴儿心率＜100次/min、幼儿心率＜80次/min,立即报告医生,决定是否停药,用药后密切观察心率和心律变化,同时详细记录24 h出入量尤其是尿量,保证尿量20ml/h;用药时注意洋地黄口服药与其他药物分开服用,钙剂和洋地黄制剂有协同作用,避免同时使用;用药期间严密观察疗效,达到疗效指标是患儿安静、呼吸困难改善、心率减慢、食欲好转、尿量增加,同时密切观察洋地黄制剂的毒性反应,最常见反应是心律失常,表现为早搏、房室传导阻滞、心动过缓,其次是胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐等。本组3例出现心力衰竭,予毛花苷丙注射液30～40 μ g/kg加入20ml等渗盐水缓慢静脉注射,15min注射完毕,1～2次/d,心率减慢后按医嘱口服地高辛片,经治疗后心率、心律、尿量恢复正常,未发生洋地黄制剂的毒性反应。

2.4 中毒性脑病及脑水肿的观察及护理 由于脑组织长期低氧导致脑循环障碍,脑组织的血管通透性增加,容易出现弥散性脑水肿,严重者可出现中毒性脑病,表现为精神萎靡、嗜睡、烦躁、呼吸困难、紫绀加剧以及呼吸频率较正常增加2倍以上。严密观察患儿的精神状态,监测血气分析;快速静脉滴注20%甘露醇125～150ml,2次/d,滴注时严密观察,液体切勿外渗,以免造成局部坏死;注意观察尿量,记录24 h出入量。本组2例出现脑水肿,经上述治疗及护理痊愈出院。

2.5 休克的观察及护理 由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍,引起组织缺血、低氧及代谢紊乱而导致休克。一旦发现患儿皮肤苍白、脉搏加快、四肢发冷等休克早期症状,及时置患儿中凹体位,以利呼吸、增加回心血量;迅速建立静脉通道,按医嘱补液,改善微循环,准确掌握输液原则,调整合适的输液速度;注意心率变化,遵医嘱给予强心剂;在抗休克的同时,给予头孢哌酮1.0 g+5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注2次/d。本组3例出现休克,经及时治疗和护理,症状明显改善,治愈出院。

3 小 结

麻疹合并重症肺炎病情重、变化快、病死率高。护理重点是实施常规护理外,加强病情观察,及时发现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病及脑水肿、休克的发生,配合医生积极抢救,精心对症护理,正确实施强心药物治疗及护理,对使用呼吸机患儿加强观察,及时解除人机对抗,对改善预后、降低死亡率有重要意义。

[1]胡皓夫.儿科学辞典[M].北京:科学技术出版社,2003:455.

[2]张春斐,蒋丽娟,张红枫.137例麻疹的临床特征与护理[J].护理与康复,2007,6(1):30-31.

[3]徐武秀,张丹如.肺泡表面活性物质治疗麻疹并发呼吸窘迫综合征患儿的护理[J].护理学报,2006,13(2):53-54.

[4]张莉.小儿重型麻疹合并肺炎心力衰竭56例治疗体会[J].中国医学创新,2008,5(30):36.