严重不稳定骨盆骨折患者的护理

何玉珍,应春柳,王 芳

(永康市第一人民医院,浙江 永康 321300)

不稳定骨盆骨折是指骨盆环至少有前后2处骨折或骶髂关节脱位、骨折错位、耻骨联合分离[1]。高能量损伤所致的不稳定骨盆骨折,多见于车祸、高处坠落及塌方挤压等事故中,伤情严重、复杂,死亡率及病残率均较高[2],是骨科护理的难点之一。2005年9月至2009年2月,本院骨科收治严重不稳定骨盆骨折29例,经精心治疗和护理,疗效满意,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例,男18例,女11例;年龄21～84岁,平均年龄32.6岁;致伤原因:车祸伤16例,坠落伤3例,挤压伤10例;合并损伤:膀胱损伤14例,尿道损伤 9例,直肠损伤 2例,阴道损伤2例,四肢长骨或大关节损伤12例;均符合严重不稳定骨盆骨折诊断标准[1],Tile B型骨盆骨折12例,Tile C型骨盆骨折17例;均先行临时固定或下肢牵引,待全身情况稳定(约5～7 d)进行骨盆重建术。

1.2 疗效评定 参照Matta[3]的术后X线平片残存骨折移位程度结合局部疼痛及行走步态进行疗效评定。优:骨折移位＜4mm,无明显局部疼痛,步态正常;良:骨折移位4～10mm,上下楼梯时局部轻微疼痛不适,步态正常;可:骨折移位11～20mm,行走时局部有疼痛,轻度跛行;差:骨折移位＞20mm,有明显局部疼痛及跛行。

1.3 结果 2例入院5 h内死亡;抢救成功27例,均行骨盆重建术,术后22例获随访9～29月,优 15例 ,良 5 例 ,可 2 例 。

2 护 理

2.1 早期护理

2.1.1 抗休克护理 立即予心电监护,动态监测生命体征及氧饱和度,严密监测中心静脉压、每小时尿量、24 h出入量;有效补充血容量是抗休克的重要措施,迅速建立静脉通路,做好配血、备血准备工作,遵医嘱快速、大量补液可使血压迅速回升,但应注意血压回升后因盆腔血肿迅速增大而出现再次下降。本组患者都存在不同程度的休克,8例患者经快速输液,血压恢复正常后又下降,通过控制晶体液输入的同时增加胶体液,补充全血及血浆,使血压控制在正常的低值水平;2例死亡,其中1例开放性骨盆骨折因大出血死亡,1例84岁老人合并膀胱破裂伤,抢救无效死亡。

2.1.2 病情观察 严重不稳定骨盆骨折患者常合并多脏器损伤,创伤重,出血量多,因此,严密监测生命体征、意识、尿量变化,注意观察有无合并损伤的症状,如血尿、血便、阴道流血、腹部压痛、反跳痛、腹胀等,观察有无腹膜后血肿,以及时发现腹腔内脏器损伤,为抢救患者赢得时间;常规留置导尿,既是休克监测的手段,又是发现膀胱尿道损伤的简便方法[4],如插导尿管困难,考虑尿道挫伤或断裂。本组合并膀胱损伤14例、尿道损伤9例、直肠损伤2例、阴道损伤2例,经严密观察及时发现,得到积极治疗及护理,患者病情稳定。

2.1.3 压疮预防 严重骨盆骨折在采取有效的骨折固定前,尽量避免给患者大幅度翻身,以防加重损伤,因而压疮预防是严重不稳定骨盆骨折的护理难点。在有效内固定前,有条件尽量使用间歇充气的气垫床,如患者睡普通气垫床时,每2 h双人分二侧平托患者臀部5min,减轻受压部位的压力。本组骨盆重建术前未发生压疮。

2.1.4 心理护理 患者突遭意外的严重损伤,躯体康复又需要一个漫长的过程,均存在着不同程度的恐惧、悲观情绪,这种负性情绪对康复有一定影响。护士多与患者沟通,了解患者的心理变化,进行心理疏导,给予心理支持,使患者以良好的心态接受治疗。

2.2 骨盆重建术后护理

2.2.1 一般护理 术后心电监护24 h,加强生命体征监测;密切观察切口有无渗血,注意观察引流量及性状,一般当日引流量约200ml,为血性,以后逐渐减少,颜色变淡。本组患者当日引流量均＜200ml。

2.2.2 并发症的预防

2.2.2.1 下肢深静脉血栓形成 血栓发生机制为血管壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高,严重骨盆骨折存在手术创伤、长期卧床等诸多下肢深静脉血栓形成的因素。因此,避免在下肢行静脉穿刺,注意观察下肢有无肿胀、疼痛、感觉障碍,发现异常情况及时报告医生;手术当日对患者双下肢进行按摩,促使下肢肌肉舒缩活动,3 d后指导患者主动锻炼;遵医嘱使用低分子肝素钠0.4 mg皮下注射1次/d,7～10 d为1疗程;拔除引流管后配合使用周期性充气压力治疗(IPC),IPC是一种序贯从踝部、小腿至大腿加压的装置,可减轻静脉血液淤滞、促进静脉血液回流,而且可增加血液中纤溶酶原的活性[5],加压装置有12个腔隙,使用节段性压力,压力设置在60～100mmHg,2次/d,30min/次,可单用或配合其他方法,是一种有效预防下肢深静脉血栓形成的方法[5]。本组经上述治疗及护理,无下肢深静脉血栓形成。

2.2.2.2 压疮 在骨盆骨折内固定术4～6 h后即可进行翻身,通常是健侧翻身,尽量避免90°翻身,用45°护理翻身垫垫于患者臀部和背部;患者体力恢复后可双手牵拉牵引床上吊环,引体向上使尾骶部离开床面,1次/2 h,持续5～10 s/次;用凉液垫预防压疮,每2 h将凉液垫放入受压部位5～30min。本组经采取有效的综合预防措施,未发生压疮。

2.2.2.3 肺部感染 指导患者深呼吸,体弱及年龄偏大者吹蜡烛练深呼吸,2次/d,20～30下/次;协助患者按压腹部行有效咳嗽,以减轻疼痛;每2 h协助翻身、叩背,促进排痰。本组5例排痰不畅,给予等渗盐水10ml加糜蛋白酶1支行氧气雾化吸入,2次/d,吸入后症状改善。

2.2.2.4 泌尿系感染 骨盆骨折后尿潴留、排尿不畅以及侵入性操作都可引起泌尿系感染。会阴护理2次/d;鼓励患者多饮水,每日饮水1500～2000ml;用庆大霉素8万 U+等渗盐水250ml或5%碳酸氢钠250ml进行膀胱冲洗,2次/d;定期做尿常规检查。本组1例留置耻骨上膀胱造瘘管,16例留置导尿,11例进行膀胱冲洗,经上述治疗及护理,1例留置耻骨上膀胱造瘘管患者45 d后拔管、3月后拔除导尿管,其余患者15 d后顺利拔除导尿管,均未发生尿路感染。

2.2.3 功能锻炼 功能锻炼是骨折患者防止并发症发生和恢复功能的重要保障。功能锻炼遵循循序渐进、先被动后主动、从小关节到大关节的运动。术后绝对卧床2周,指导患者行股四头肌等长收缩、踝关节背伸和足趾伸屈等活动,饭后1 h开始锻炼,3次/d,30～60min/次;2周后进行髋关节、膝关节活动,3次/d,30～60min/次;术后3～4周可从床上坐起,如无眩晕、头昏情况可搀扶或扶拐下地行走,3～4次/d,30～60min/次,以患者不感疲劳为度。出院后要充分发挥家庭、社会支持系统的作用,取得家属的积极支持,继续进行功能锻炼。

3 小 结

严重不稳定骨盆骨折的护理重点是早期积极抗休克护理,严密病情观察,及早发现合并损伤;骨盆重建术后加强基础护理,预防肺部感染、压疮、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症,指导患者功能锻炼,以提高患者的生存率和生活质量。

[1]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:431.

[2]徐煜.严重不稳定骨盆骨折的抢救与治疗[J].中华急诊医学杂志,2004,13(12):853-854.

[3]滕红林,谭军,贾连顺,等.骨盆骨折Tile分类与患者早期输血量之间的关系[J].中国矫形外科杂志,2002,9(5):435-438.

[4]高近谋.严重骨盆骨折合并毗邻脏器损伤的救治[J].中华外科杂志,2005,43(4):232-234.

[5]徐刚,潘志军.全髋关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防[J].国际骨科学杂志,2006,27(1):43.