射频消融治疗肝肿瘤并发症的分析及防治

朱玉峰 赵卫

650032 昆明医学院第一附属医院影像中心介入科(朱玉峰赵卫)

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗是在超声、CT或其他影像学设备的引导下，将射频电极针插入肿瘤内，利用高频交流电对局部组织进行高温热凝固，从而达到杀灭肿瘤的目的。目前认为，RFA是一种相对安全有效的方法。可经皮、经腹腔镜或开腹术中进行，具有创伤小、疗效高的特点，尤其对无法手术切除的肝脏肿瘤有很好的治疗效果。

近年来，随着RFA方法的广泛应用和治疗病例的增加，有关RFA治疗引起的并发症的报道也逐渐增多[1]。有文献报道射频治疗肝肿瘤的严重并发症发生率约为2.2%～8.9%，病死率为0.09%～1.6%。按病因RFA的并发症可以分为两大类:继发于射频电极和继发于射频热的损伤。前者包括感染、出血、肿瘤种植和气胸等；后者包括邻近器官的热损伤和电极板处烧伤,如邻近膈肌的肝肿瘤治疗时膈肌的损伤和肝胃韧带以及胆囊区的损伤。按发生时间RFA的并发症分为即时并发症和延迟并发症。本文将就此阐述RFA治疗的主要并发症及防治措施。

1 即时并发症

(1) 出血 腹腔内出血包括肿瘤邻近肝被膜或肝实质撕裂、针道出血、肝内血肿或肿瘤破裂、肝动脉假性动脉瘤延迟破裂等。发生率为0.46%～1.6%，其中病死率为0.05%～0.09%。经皮治疗与腹腔镜或开腹术中RFA治疗引起出血的发生率分别约0.8%和0.3%。导致出血的原因包括：①射频电极针对肝内血管的直接机械损伤；②肝硬化患者的凝血功能障碍；③肝肿瘤血供丰富、血流速度异常增高；④门脉高压，侧支血管扩张、延伸附着于肝表面；⑤动静脉瘘在二维声像图不易良好显示而被误伤；⑥出针速度快或烧灼针道温度不足。预防措施是射频治疗前纠正患者的异常凝血功能；在治疗过程中术者要实时监测针尖的位置，避免针尖穿过大血管；临近肝表面、周围被荷瘤血管包绕的肿瘤避免直接穿刺肿瘤，选择从背侧、足侧方向进针，先消融荷瘤血管根部，继而扩针消融肿瘤，尽可能减少重新布针的次数；进针时通过足够多的正常肝实质以及重视消融后烧灼针道等均可减少出血的发生。在射频治疗后4～6h内应对患者生命体征和血常规等进行监测，或在术后1～2h内对怀疑出血者进行超声或CT检查，以及时发现术后出血。肝脏组织发生机械性损伤出血时，原位RFA为有效的微创止血方法，一般在出血部位消融约数十秒至1min，观察凝固止血效果后，按常规烧灼针道出针[2]。对出血部位不明的处理主要是保守治疗，包括输血、补液等，严重者可进行经动脉栓塞治疗或手术处理［3］。

(2) 穿刺点血肿 主要与肋间动脉分支损伤有关,通过减少穿刺次数和了解肋间血管走向及出血时采用局部加压运用止血剂如立止血等可取得满意的预防和治疗效果。

(3) 疼痛 患者在治疗时常感肝区涨痛。治疗肝实质内的包块，自觉症状轻；如位于边缘及肝裂周围、肝门区的肿块，由于包块接近肝包膜，患者会感到明显的肝区疼痛，伴恶心等。术前应用镇痛药物可减轻术中疼痛。有些部位局部麻醉药物难以达到,即使应用止痛剂如杜冷丁等也难以缓解,此时需改用硬膜外麻醉或联合静脉麻醉。

(4) 血压升高 多呈轻度至中度,运用降压药物硝苯地平,减缓治疗进程均可完成治疗。

(5) 血压下降 对肝左叶肿瘤RFA治疗时可出现血压进行性下降,可能为热刺激胆囊所引起的迷走神经兴奋有关,通过应用肾上腺素及阿托品等并减缓治疗进程,可继续完成消融治疗,治疗过程中必需注意心脏骤停引起患者死亡。

(6) 胸闷 多与肿瘤靠近膈肌,由于疼痛影响患者呼吸。通过运用止痛剂、调整患者呼吸节律和吸氧均可完成治疗。

(7) 心包积液(主诉胸闷) 考虑为消融电极贴近心包所引起出血等,需停止治疗。

(8) 心血管意外 由于RFA治疗是在肝脏实质内及表面进行，在瘤灶周围存在着肝内胆管系统，RFA治疗时可引起肝内胆管神经反射，致使少数患者术中出现心血管意外。较常见的为术中心率锐减，如若发生，可予阿托品静推；对于术前已有窦缓者，阿托品试验阴性者，可予安置临时起搏器，以防心跳骤停。对于局麻下不能耐受者，可在手术室行麻醉下进行治疗，同时术中严密监测心电等情况。

2 延迟并发症

(1) 发热 患者在接受射频消融治疗时感发热并大汗淋漓，但多无体温升高，这主要是射频消融治疗产生热量随血流带走有关。多数患者术后第2d开始发热,体温38～38.5℃。明确是无菌性炎症吸收热亦或是感染,根据血象检查可给予物理降温、口服阿司匹林或抗感染治疗，多数1周内转为正常。

(2) 呕吐、窒息 考虑主要与初次运用吗啡类止痛剂及胆囊、胆管刺激有关, 因此术前6h禁食水是必要的，RFA治疗后运用甲氧氯普胺等后可自行缓解。

(3) 呃逆 与刺激膈肌有关,对症处理运用甲氧氯普胺,哌甲脂等均能恢复。

(4) 肝功能损害 表现为ALT、AST、r-GT和胆红素的升高,甚至出现白蛋白下降、黄疽和腹水。马庆久认为[4],射频消融引起癌周围正常肝细胞坏死,对肝功能的影响是引起黄疸和腹水的原因。通过观察或积极运用降酶保肝等治疗多可在1周内好转。

(5) 胸部并发症 肝肿瘤行RFA治疗的胸部相关并发症并不少见,包括气胸、胸腔积液、液气胸、膈肌损伤及肺栓塞等。防止气胸的根本措施是选择穿刺点要避开胸膜腔和肺组织。关键是要在操作过程中在B超下看清含气的肺组织予以避开,另外穿刺时令患者屏气后进针,气胸是完全可以避免的。对于肝膈顶处病灶的RFA治疗范围要适宜,不可过于强调治疗范围而导致膈肌损伤；对于肝近膈顶处病灶的RFA治疗,术后可出现反应性胸腔积液,少量胸水可自行吸收，行超声随访、观察或保守治疗即可。胸水量较大时可行胸腔穿刺置管引流。

(6) 脓肿 主要包括肝脓肿和肾周脓肿。肝脓肿是射频术后较常见的严重并发症,发生率约0.2%～0.66%。肝脓肿可发生在治疗后数天至5个月, 其发生的高危因素包括胆道狭窄、胆肠吻合以及胆道支架等病理情况。对于结肠肝曲肿瘤致肝脏局部受累，病灶可能系结肠肝曲癌肿直接侵及肝脏。由于行肝转移癌RFA治疗能量传导至结肠病灶而引起坏死，病灶相通继发感染形成肝脓肿，故RFA前应当了解肝转移癌的来源。对于与右肾紧密相邻的肝癌，在治疗时应注意能量波及范围，以防电极过于靠近肿瘤边缘，部分热扩散使肾周脂肪液化，进而引起感染。治疗后的发热可能是肿瘤坏死所致的消融后综合征的表现之一,不易与脓肿鉴别，但如果发热持续超过2周,应考虑可能有脓肿形成。一旦诊断,可采用抗生素及穿刺引流,多可治愈。

(7) 皮肤电极板烧伤 在早期研究中多见，当射频输出能量较高、治疗时间较长或仅使用单个电极板时容易发生电极板处皮肤灼伤，可致轻度至Ⅲ度皮肤烧伤，发生率约0.2%。Goldberg等报道的一项动物试验证明，增加电极板数目或使用较大的电极板以及充分的皮肤准备等可减少皮肤灼伤。对装有金属关节等假体的患者，电极板应远离假体以避免皮肤烧伤。轻度皮肤灼伤者，保持局部清洁、干燥即可，中重度灼伤者，需性清创处理。

(8) 肿瘤种植 肿瘤种植率与肿瘤的病理分级、术中出血情况以及治疗过程中是否行活检有关。肿瘤沿针道种植发生率为0.5%～2.8%。RFA可使肿瘤凝固坏死,一般不会发生电极经过处的腹壁种植和腹腔种植，但如在术中同时活检则肿瘤种植的可能性增高。退出电极时如不对电极道进行凝固,如在电极道有少量出血,可能残留肿瘤细胞。回收射频电极针时对针道进行消融可有效灭活黏附于电极针上的活性肿瘤细胞，减少针道转移的发生。

(9) 邻近组织及脏器损伤 包括邻近消化道、膈肌、肾脏及血管、胆管系统损伤。最常见者为邻近结肠穿孔。由于结肠位置相对固定，而壁较胃为薄，蠕动较小肠弱，故结肠较胃和小肠易发生灼伤穿孔。因此，对于既往有右上腹手术史和肿瘤位于距肝包膜1cm以内邻近肠管的患者，国外多推荐腹腔镜引导或开腹射频治疗，在直视下将肝与肠管分开；或者对邻近肠管的病灶区域采用经皮瘤内乙醇注射(PEI)或其他非热消融方法。

邻近胆管系统受损包括胆管狭窄、胆管血肿、胆汁瘘等，其发生率约为0.2%～0.7%。多发生于肿瘤邻近Glisson鞘或侵及肝胆管时，RFA后肿瘤水肿压迫或热灼伤胆管所致。胆管狭窄发展较慢，症状出现最晚可在术后4个月，严重者可引起肝叶萎缩。较大胆管由于伴行门静脉和肝动脉的散热效应，较少受到热损伤。但射频治疗中采用Pringle法(即通过球囊栓塞或术中暂时阻断肝动脉血流以提高肿瘤热消融坏死程度)，邻近胆管主支受损伤的危险性会有所增加。有报道通过对胆管内滴注盐水降温或在胆管内预防性置入支架，可防止胆管受损伤后发生狭窄，但其确切效果尚需大样本研究进一步总结。射频电极针直接损伤胆管或胆道血肿亦可致胆管狭窄。明显狭窄者须行胆管内置管引流或支架置入。

邻近胆囊的肿瘤在接受射频治疗后可出现胆囊壁增厚或反应性胆囊炎。患者可有短期的腹痛和发热症状，均可经保守治疗恢复。高龄者须防止诱发化脓性胆囊炎，应重视抗生素的治疗。因为胆囊内的胆汁可弥散胆囊床传导的热量，故发生胆囊穿孔者较罕见。但有作者认为肿瘤与胆囊距离小于1cm时为经皮射频治疗的禁忌。Chopra等认为对于紧邻胆囊的肿瘤，应垂直于胆囊进针，实时监测针尖位置，以免电极针刺入胆囊。

邻近血管受损者少见，因为血循环的散热效应(heatsinks)可避免局部血管温度过高，但这种效应又会影响消融灶的大小和形状，可能导致邻近肿瘤组织消融不彻底。膈肌受损者多见于膈下肿瘤治疗后，可致膈肌麻痹或灼伤，严重者可见胆汁漏入胸腔，甚至发生脓胸。

随着射频在肝肿瘤治疗中的应用日益广泛，并发症的发生会相应增多，掌握并发症发生的原因及处理方法，有助于更好的选择适应证，提高射频消融的安全性。

[1] 陈敏华,刘继斌,严昆,等.超声引导射频消融术对131例肝癌的治疗及并发症探讨[J].中华普通外科杂志,2002,17(9):520-522.

[2] 陈敏华,严昆,戴莹等.肝肿瘤经皮射频消融治疗中腹腔出血的处理[J].中华外科杂志,2004,42:1083-1084.

[3] Bowles BJ,Machi J,Limm WM,et al.Safety and efficacy ofradiofrequency thermal ablation in advanced liver tumors[J].Arch Surg.2001,136:864-869.

[4] 马庆久,王青,鲁建国,等.射频消融治疗肝肿瘤并发症的原因分析及其防治[J].肝胆外科杂志,2003,11(4):250-251.