节育措施后异位妊娠20例临床报告

常燕丽

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，其发病原因除生殖器官及盆腔病变所致外，部分病例与采用节育措施有一定关系，近年来发病率有逐年增高趋势。我院在近期工作中，发现有育龄妇女落实节育措施后发生异位妊娠者20例，本文对其发生原因进行初步分析和探讨，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例均为已婚育龄妇女，平均年龄25～35岁，其中20～30岁60%，30～40岁40%，怀孕1～5次，平均3次。13例有盆腔炎病史，7例腹部有手术史(阑尾炎1例、剖宫产1例，宫外孕1例,输卵管结扎4例)。

1.2 落实节育措施情况 20例中放环9例，输卵管结扎4例(结扎时间为3～12年)，口服避孕药7例(口服时间1个月～4年)。

1.3 临床表现 所有病例均为腹痛或突发腹痛，持续时间6小时～30天，有9例出现肛门坠胀感，停经时间为34～60天，阴道出血为6小时～27天，20例中有早孕反应者10例，出血多有头晕、面色苍白，有1例短时间多次晕倒，入院时呈休克状态，体检时均有下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，出血多者有移动性浊音，妇检多能触到附件区有增大或肿块，宫颈抬举痛，后穹窿触痛明显。

2 误诊情况

20例患者中有3例误诊，1例入院前18天因停经40天在其他医院行人工流产术，术时未见绒毛组织，也未进一步排除异位妊娠，致使异位妊娠破裂出血，2例术前1周在院外以“盆腔炎”、“附件炎”行消炎、补液治疗，其中1例放置IUD，另外1例9年前行输卵管结扎手术。

3 手术情况

全部病例均行剖腹探查术。手术证实，输卵管妊娠19例，卵巢妊娠1例，19例输卵管妊娠中，9例为输卵管流产，8例为输卵管破裂，2例未破裂，出血量50～1600ml，4例行输卵管结扎者均可见手术瘢痕，结扎部位在壶腹部，所有病例均为患者病灶切除，有8例在征得患者及家属同意后，同时行另外一侧输卵管结扎术。1例卵巢妊娠破裂者行卵巢修补术，有3例合并卵巢囊肿者，行囊肿剥除。

4 讨论

任何一种避孕方法，它的避孕效果都不会是100%的，而采取节育措施引起的妊娠很有可能就是异位妊娠。由于在临床上未能引起足够的重视，往往延误诊治，有的因诊治失误甚至危及生命。下面就避孕节育措施与异位妊娠的关系做出以下分析。

4.1 IUD与异位妊娠 目前，我国育龄妇女中使用IUD避孕相当普遍。有文献报道114例异位妊娠带器者36例，占31.58%[1]。IUD主要作用是抑制孕卵在子宫着床，并不能完全阻止卵子在输卵管内受精。带器发生异位妊娠可能原因如下：(1)只能阻止宫内妊娠，而不能阻止异位妊娠。(2)IUD引起输卵管痉挛，使孕卵不易到达宫腔；(3)放置IUD时将细菌带入而致输卵管炎。有统计认为放置IUD后发生异位妊娠的机会显著增加，但也有认为，异位妊娠并不因放置IUD增加。放置IUD后可增加盆腔炎的易感性[2]。卫生习惯差或性生活开放者，更易出现盆腔炎症，是异位妊娠的高发人群。近年来，经阴道操作手术越来越多，增加了感染的机会。性传播疾病向低龄人群扩散，如淋病、非淋菌性阴道炎，都易导致附件炎、盆腔炎的发生，本组有9例为带器妊娠，6例发生输卵管妊娠，1例为卵巢妊娠。卵巢妊娠较少见，不少人认为与放置IUD有关，放置IUD局部前列腺素增加，可导致输卵管逆蠕动，使受精卵种植于卵巢内[3]。笔者认为，IUD改变了子宫内理、理化环境，使孕卵较易在宫腔以外的部位停滞、发育。在广泛使用IUD的现阶段，我们应严格掌握置器的适应症、IUD的型号及置器过程的无菌性操作，对带器妊娠应尽早行超声检查，则可及时发现异位妊娠。

4.2 输卵管结扎与异位妊娠 输卵管结扎术是我国生育2个(或以上)子女的妇女选用最多的节育方法。受精卵在输卵管遇到通道闭塞，运行阻滞，不能及时到达宫腔着床，而停留在输卵管腔内着床发育，发生异位妊娠。输卵管结扎后发生异位妊娠，均与输卵管再通有关。结扎后一旦发生妊娠，其异位妊娠率增加9倍[4]。输卵管结扎术后发生异位妊娠的原因可能为：(1)输卵管腔再通但不完全，常见于波氏改良法、伞端切除术、双重结扎法等绝育方法；(2)新生伞皆长在壶腹部，其外形及组织学与正常伞端相似；(3)输卵管内膜异位症；(4)输卵管腹腔瘘管；(5)术中结扎过松、缝线太细[5]。要预防结扎后异位妊娠发生，关键是提高手术成功率，应注意采取：(1)合理选择手术时机；(2)手术方式尽量采用抽芯包埋法；(3)注意手术细节，减少对输卵管的拉动，避免形成血肿。对于绝育术后停经，可疑妊娠病例，要首先考虑异位妊娠，这一知识可告之接受绝育术的妇女，做到知情预防。

4.3 避孕药与异位妊娠 本组异位妊娠中，有6例为口服避孕药，1例为皮下埋植，正确的使用口服避孕药失败率很低，本组发生的妊娠可能与用药不规律有关，最常见的为漏服，也可能与患病后服用药物有关。如利福平、苯巴比妥、苯妥英钠等药物可能降低避孕药物的避孕效果。一旦出现排卵并受精，由于输卵管蠕动变慢，加之病人可能出现输卵管炎症，就会导致异位妊娠的发生。所以，使用口服药物避孕的妇女，一定要按规定及时服药，偶尔漏服时，一定要在次日补服，不能存在侥幸心理，服避孕药或使用皮埋期间如患病，要告知医生，因为有些药物会降低避孕效果，应采取其他的方法避孕。

异位妊娠临床多有停经史、腹痛、不规则阴道流血、盆腔包块、贫血、休克等症状，多数以腹痛及阴道不规则流血为主诉就诊，而特殊部位如：宫颈、宫角、腹腔、残角子宫等部位的异位妊娠，因临床表现不典型而造成误诊，对于特殊部位的异位妊娠，临床医生应掌握其特点，对病史、体征及各项辅助检查进行综合分析，争取在异位妊娠未破裂前诊断并及时处理，以避免造成严重的后果。

[1] 元亨福,太美子.异位妊娠114例临床分析[J].吉林医学,2003,24(3):258.

[2] 胡建华.异位妊娠误诊4例分析[J].中国计划生育学杂志,2008,16(6):372-373.

[3] 马唯.卵巢妊娠34例分析[J].实用妇产科杂志,1999,15(3):154.

[4] 朗景和,向阳,刘俊涛,等.妇产科急诊学诊断和处理[M].北京:人民卫生出版社,2005:49-54.

[5] 林俊.异位妊娠[M].北京:人民卫生出版社,2003:44-45.