爪形钢板内固定治疗多发性肋骨骨折35例临床分析

白银琪

在创伤患者中,胸部损伤是致残和死亡的主要原因,在创伤性死亡中占1/4[1]。在美国,作为与创伤相关的死亡原因,胸部创伤仅排在头部创伤之后,列第二位[2]。肋骨骨折是常见的胸部创伤,占胸部创伤总病例的10%～26%[3]。而多发性肋骨骨折，由于骨折错位刺破胸膜、肋间血管及肺组织，可出现气胸、血胸、皮下气肿；因胸壁软化范围大，易出现反常呼吸，影响肺通气，出现缺氧及二氧化碳潴留，甚至出现呼吸、循环衰竭。传统的治疗方法多行胸廓外固定及防治并发症，很少施行内固定，造成患者治疗周期长、呼吸痛明显，且易遗留胸廓畸形并发症，尤其合并其他部位骨折和损伤时，治疗更为棘手。2008年5月～2010年2月，我院采用纯钛爪形钢板内固定手术治疗多发性肋骨骨折患者35例，术后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢复，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月～2010年2月我院采用纯钛爪形钢板内固定手术治疗多发性肋骨骨折患者35例，其中，男21例，女14例；年龄18～71岁。交通事故伤24例，摔伤7例，压砸伤4例。肋骨骨折部位：3～7肋31例，8～11肋4例,均为闭合性骨折。所有患者均行切开复位内固定术，术后定期随访，观察骨折愈合情况。单纯肋骨骨折19例，合并上肢骨折5例，下肢骨折7例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例，合并血胸和/或气胸、皮下气肿11例。并发浮动胸壁伤16例。伤后30m in～18h手术。

1.2 手术方法 在气管插管加静脉复合麻醉下，取健侧卧位，患侧上臂抬高固定于手架上，双侧骨折可取平卧位，术侧垫高。常规消毒术野，铺巾。根据肋骨骨折部位选择切口，一般后肋骨折，采用听诊三角切口，在听诊三角肌间隙内充分游离后，骨折断端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口，钝性分离背阔肌及前锯肌，暴露骨折端，清除周围凝血块，如有胸膜破口，可以由此破口进胸腔探查，视肺脏损伤情况给予清除胸腔积血、修补肺裂口、缝扎肋间血管。然后去除骨折端软组织，将准备固定之肋骨远近端分别剥离骨膜，给予解剖复位，骨折碎片给予回复原位。测量肋骨横径，取相应型号的记忆纯钛爪形钢板置于0～5℃无菌冰生理盐水中浸泡3～5m in，用撑开器分别将4对齿臂缓慢撑开，迅速从骨折处上方或下方套入，张开的齿臂在体温下很快恢复为闭合状态，将骨折牢固固定，也可用45℃左右温盐水纱布热敷环抱器，加快齿臂闭合，并产生持续自加压力。一般固定3根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷，消除反常呼吸作用。对后肋的固定，最高达到第4肋，如高位肋骨需行内固定，因有肩胛骨屏障保护则比较困难。术毕紧密缝合各层组织，无需放置引流。如有胸膜损伤或血气胸，需术前放置胸腔闭式引流。术后常规予以吸氧，给予抗生素预防感染；给予祛痰药物以减少呼吸道分泌物；对清醒患者可行超声雾化吸入，稀释痰液，利于排痰；鼓励患者咳嗽，促进痰液排出；对危重患者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸等。观察胸腔闭式引流管引流液情况，结合胸片或CT拔除引流管。术后加强呼吸道管理，鼓励患者早期下床活动。观察胸管引流量，因镍钛记忆合金材料组织相容性极佳，一般不予取出。

2 结果

35例患者术后呼吸痛及呼吸功能立即缓解，仅残留切口痛，伤口1期愈合。均获随访2～14个月，平均10个月,无并发症发生。术后8～12周X线片示骨折临床愈合，无感染、骨折不愈合及内固定松动、滑脱等并发症发生；患者胸廓完整性良好，外观丰满。

3 讨论

以往多根多处肋骨骨折多采用宽胶布或胸带加压、肋骨牵引固定、气管插管机械正压通气固定等方法，然而，这些治疗方法属于保守治疗法，其共同点是不需要开刀；不足之处是：并发症多病程长，骨折稳定性差，病人呼吸痛明显，不敢咳痰以至气道内分泌物积聚，从而引起肺部感染和肺不张等并发症，特别是肋骨重力牵引的病人需长期卧床，牵引的巾钳或钢丝还有可能引起继发性气胸或血气胸，因此，为多根多处肋骨骨折病人寻找一种创伤小、操作简便、固定可靠的手术方法在临床治疗上具有方向性的意义。近年来，由于科技的进步，内固定材料的发展，为消除胸壁浮动，连枷胸，尽量减少风险，缓解病人的痛苦，采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势，并且越来越倾向于简单与微创化 .

纯钛爪形钢板具有良好的组织相容性，低分子蜕变性和较强的抗腐蚀性，符合人体对置入材料的要求。记忆合金肋骨爪优点是：(1)持续自加压功能由于形状记忆合金具有独特的“记忆”功能，在复温以后形成持续的自加压，环形“抱合力”为骨折愈合提供良好的力学保证，实验显示其可以减少感染和再骨折的风险，增进骨折的早期坚强愈合[5]。(2)操作简单该手术只要将骨折充分显露，环抱器置于0～4℃冰盐水中缓慢展开，利用体温恢复其原状，不需要任何钻孔、螺钉、螺母及钢丝，将人为操作可能带来的损害降低到最低限度，术后不需要任何外同定，给患者生活护理带来方便。(3)不破坏骨髓，减少手术时间以及对周围组织的损伤且具有抗旋转性，不易移位，固定牢固；(4)固定后咳嗽疼痛消失快，减少了肺部感染和肺不张的可能性，一般术后第1d病人只残留切口痛，可给予翻身，拍背，鼓励病人主动咳痰等护理，这点对老年人及对疼痛耐受性差的病人显得尤为重要；(5)组织相容性好，手术后排异的可能性减小，伤口愈合快，我们的经验是术后9～10d拆线，14d出院；镍钛合金不易发生电解，若无特殊情况发生，可终生携带，不必二次手术取出，减轻了病人的经济负担，病人主观上乐于接受。

综上所述，我院应用纯钛爪形钢板内固定治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便、安全、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点，且利于促进骨折愈合和呼吸功能改善，是一种治疗多发性肋骨骨折较理想的方法，值得临床推广。

[1]黄孝迈,孙玉鄂.现代胸外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001,710-712．

[2]费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志,2003,5(4):310-311.

[3]文毅,陈光春.镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸的临床研究[J].创伤外科杂志,2009,11(3):203-205.

[4]张旭鸣,陈曙光,柯铁,等.多发肋骨骨折钢板内固定的临床应用.福建医科大学学报,2007,41(4):369-370.

[5]廖海浪,杨文彬,王成日,等.形状记忆合金环抱器治疗肋骨骨折的临床评价[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):685-686．