100例中央型前置胎盘临床分析

李宏霞 曾洁 岳蕾

430016 武汉市妇女儿童医疗保健中心产一科 (李宏霞曾洁 岳蕾)

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2009年6月我院总分娩18954人次，其中中央型前置胎盘100例，发生率为0.53%。产妇年龄20～38岁，平均(28.95±3.21)岁；初产妇68例，经产妇32例，其中足月顺产史19例，剖宫产史12例，有子宫肌瘤剔除史1例；双胎2例；有人流史86例，其中人流1次11例，人流2次22例，3次25例，4次及以上28例；产前检查5次以上55例，3～5次34例，1～2次9例，产前检查0次2例。

1.2 孕期B超诊断

100例孕妇在孕28周后B超提示胎盘完全覆盖宫颈内口，确诊前置胎盘平均孕周(31±2.54)周。联合彩色多普勒超声检查，有4例前壁胎盘内可见血流丰富的暗区，考虑为植入性胎盘(术中证实)。

1.3 临床表现及合并症

100例前置胎盘中，发生产前出血78例，首次出血孕周13～38周，平均(33.52±3.35)周。产前无腹痛仅少量出血者29例，反复多量出血者39例，无阴道出血者22例，阴道大量出血者10例，最多者达1500ml，产前失血性休克5例，死胎2例。伴有贫血者78例，重度10例，中度27例，轻度41例。

1.4 治疗

根据孕周、阴道出血情况和胎儿宫内状况决定终止妊娠的时间。

(1)期待治疗 74例患者接受了抑制宫缩、止血、纠正贫血(产前输血6例)、预防感染和促胎肺成熟的处理，平均延长孕周(23.45±12.39)d，最长者为97d，对于孕周较小或怀疑有胎儿宫内生长受限者，予以氨基酸、能量合剂等支持治疗。

(2)术中情况 所有孕妇均行剖宫产，2例因孕周小行古典剖宫产，其余均为子宫下段横切口。根据胎盘附着情况决定采取不同的方式进入宫腔，尽量避开胎盘，当子宫切口下为胎盘组织时，推开胎盘后破膜迅速娩出胎儿，如推开困难即迅速在胎盘上打一小洞、用手撕开延长切口快速娩出胎儿，18例因胎盘大部附着于后壁，子宫切口下无胎盘。胎儿娩出后立即于子宫切口下缘注射缩宫素20单位(2006年后使用欣母沛250μg)，同时静注缩宫素20单位(2006后使用巧特欣100μg)，局部有活动性出血者，用肠线“8字”缝合，或用温热纱布压迫止血，子宫收缩仍差者B-Lynch缝合术，如果出血仍活跃者则予髂内动脉结扎，再无效者行全子宫切除术。

2 结果

2.1 分娩孕周及围产儿情况

96例新生儿存活，体重最低为1.1kg，最高为3.5kg。2例就诊时已经死胎，2例新生儿死亡。新生儿轻、重度窒息率随妊娠周数增加而减少(P＜0.05)，体重随妊娠周数增加而增加(r=0.37，P＜0.05)。

2.2 出血情况

4例行子宫切除，6例行B-Lynch缝合术，2例行髂内动脉结扎，32例行输血治疗。失血量300～4000ml，其中＞500ml者55例，产后出血发生率55%，无孕产妇死亡。孕周＜36周平均出血量(383.86±56.55)ml，36～37周者为(576.42±67.87)ml，＞37周者(865.55±125.39)ml，孕周与出血量呈正相关(r=0.39，P＜0.05)，出血量随孕周的增加而增多。2006年前使用缩宫素+“8”字缝合+按摩热敷子宫组出血量为753.84±178.38ml，2006年后使用欣母沛(前列素氨丁三醇)+巧特欣+“8”字缝合+按摩热敷子宫组出血量为(353.84±127.29)ml，两者比较有明显差异(P＜0.05)，积极使用强有力的宫缩剂能有效地减少出血。

表1 分娩孕周与围产儿预后的关系(2例死胎除外)

3 讨论

3.1 前置胎盘的病因

国内外报道的前置胎盘发生率不尽相同，国内为0.24%～1.57%，国外为0.3%～0.9%[1]。本研究中的中央性前置胎盘的发生率为0.53%。前置胎盘与多次刮宫、分娩、子宫手术史有明显关系，已被证实。本组前置胎盘有上述诱因者为86例，为86%，并随着人流次数的增加，发生前置胎盘的可能性越大。当前学者认为，损伤子宫内膜引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘供血不足，刺激胎盘面积增大，延伸到子宫下段。手术瘢痕可防碍胎盘在妊娠晚期向上迁移易发生前置胎盘[2]。此外，双胎、胎盘面积较大及胎盘异常如副胎盘、受精卵滋养层发育迟缓也为此病的病因。

3.2 前置胎盘的诊断

B超对产前诊断的准确性可达90%～100%，资料显示：定期产检可提早发现前置胎盘。5例发生产前失血性休克者产检次数均＜2次，其中2例就诊时已发生死胎，因此所有孕妇均应在孕24周左右进行1次B超检查，对疑为前置胎盘或前置胎盘状态者应密切随访。孕32～34周时配合彩色多普勒超声复查，可达到100%准确率，并可以清楚显示胎盘与子宫的关系及血流情况，有助于术中子宫切口的选择和判断有无胎盘植入。腹部B超需使膀胱中度充盈，若无法准确测量盖过宫颈内口胎盘的大小，可采用经会阴B超提高准确率。

3.3 前置胎盘的处理

(1)处理方法：应根据阴道出血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型综合做出决定。如妊娠＜34周，胎儿体重＜2000g，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇为提高围生儿存活率可采用期待疗法。

(2)分娩时机的选择：中央性前置胎盘出血时间较早，在孕32周后生理性宫缩加剧，子宫敏感，错位性出血量及频率增加，顾或等[3]认为中央性前置胎盘孕36周后终止妊娠为宜，本研究中48%的孕妇在36～37周终止妊娠，新生儿窒息率较36周前终止者明显减少，且出血量较37周后终止者明显减少，可见孕36周后终止妊娠较安全，但不主张37周后终止妊娠，减少产前大出血的发生。

(3)剖宫产术中的处理：叶伟萍等[4]认为，术中出血量与胎盘附着的子宫位置密切相关。术者应在术前参考超声的胎盘定位情况考虑子宫切口。术中根据子宫下段的长度和宽度、与胎先露之间是否有胎盘组织夹杂及血管的充盈分布情况来选择。子宫切口应达到10cm，尽量避开粗大充盈的血管和胎盘，在术中剥离部分胎盘破膜后娩出胎儿，避免由切开胎盘而引起出血[5]。单独使用催产素只对子宫体部肌肉产生较强收缩，不能关闭子宫下段血窦开放，且有催产素受体饱和，因此效果不佳，发生产后出血的比例高，出血量多。欣母沛是含有天然前列腺素F2a的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用，临床上可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[6]，本资料中于子宫切口下缘注射欣母沛后可使全子宫产生强直性收缩，迅速关闭子宫下段血窦以止血，巧特欣为多肽类激素子宫收缩药，半衰期较传统缩宫素长4～10倍，两者配合使用大大减少了出血量，减少产后出血率。

3.4 前置胎盘的预防

搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产和宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，加强孕期保健，按期产前检查，及时发现前置胎盘，对产妇及新生儿的预后有极大的意义。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999: 390-395.

[2] 王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:365.

[3] 顾或,李笑天.前置胎盘患者终止妊娠时间对母儿预后的影响[J].中国妇幼保健,2004,19(10):41-42.

[4] 叶伟萍,潘琢如,杨祖菁,等.保守治疗中央性前置胎盘的体会[J].上海第二医科大学学报,2002,22(5):466-467.

[5] Ward C R.Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean de1ivery[J].Obstet Gyneco1,2003,102(3):552-554.

[6] 潘学田.中国进口药物手册[M].北京:北京科学技术出版社,2001:229-230.