微创颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血患者的观察与护理

朱爱民 孙俊芳

微创颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血患者的观察与护理

朱爱民 孙俊芳

目的探讨高血压脑出血患者经CT立体定向微创血肿碎吸术的护理效果。方法对129例高血压脑出血患者采取微创血肿碎吸术后加强引流管的护理，严密病情观察，积极防治各种并发症，并给予康复护理和出院指导。结果129例患者微创血肿碎吸术后存活110例，按格拉斯哥预后评分表进行评分，优47例，良38例，中24例，差1例，死亡19例(因肺部感染、脑疝形成死亡)，恢复优良比例达65.89%。结论高血压脑出血微创血肿碎吸术是一种对脑组织创伤小、操作安全易行、有效和费用较低的治疗方法，护理工作是提高患者生存率、减少并发症的重要一环。

高血压；脑出血；微创血肿碎吸术；护理

高血压脑出血是临床常见的急危重症之一，多发生于中老年人，死亡率和致残率都很高。颅钻孔穿刺抽吸引流的手术方法，因损伤小被称为微创术，该术不用开颅，在头颅CT指引下，以出血量最大部位为穿刺点，抽吸直到将血肿清除为止，是一种操作简单、行之有效的方法，能有效降低患者的死亡率、提高患者的生存质量[1]，同时整个过程治疗费用低。我院自2006年1月～2009年5月施行微创颅内血肿碎吸术129例，效果良好。术后加强护理，是确保抢救成功的关键，现将护理观察及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组129例中男84例，女45例；年龄37～92岁，平均64岁。基底节出血96例，脑叶出血17例，硬膜下血肿4例，小脑出血2例，丘脑出血6例，脑干出血1例，单纯侧脑室出血2例，双大脑半球弥漫性血肿1例。按出血量统计：20ml以下12例；20～40ml24例；40～60ml37例；60～80ml25例；80ml以上31例。129例病例中，破入脑室48例，内科保守治疗1～3d后行微创血肿碎吸术5例，脑出血术后再出血又加一针6例。

1.2 方法 本组全部采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依头颅CT片测定脑内血肿三维数据后，常规消毒、局麻，钻孔入颅到达血肿部位。出血超过60ml选择双针穿刺，先做低层面的穿刺，再做高层面的穿刺，进行对口冲洗和引流。破入脑室出血做血肿穿刺+同侧脑室引流。一般首次抽吸血肿约30%～50%，不能过快、过多，使其形成颅内负压。在抽吸和冲洗过程中，随时应使管腔内充满液体，接换空针时注意关闭阀门，以免空气进入颅内。抽吸后注入尿激酶2万单位+肝素纳12500U，夹闭引流管。每日用生理盐水及尿激酶和肝素纳冲洗1～2次，血肿清除在1～3d为宜，血肿清除达80%以上即可，术后3～5d可根据情况拔管。

2 结果

按格拉斯哥预后评分表进行评分，优47例(恢复正常生活)，占36.4%；良38例(轻度残疾，能在保护下工作)，占29.5%；中24例(重度残疾，清醒，日常生活需要照顾)，占18.6%；差1例(植物生存)，占0.8%；死亡19例(因肺部感染死亡9例，脑疝形成7例，继发性出血2例，多脏器功能衰竭1例)。恢复优良比例达65.89%(85/129)。

3 护理

3.1 密切观察病情变化 患者行颅钻孔穿刺抽吸引流术后进入ICU，注意动态观察意识、瞳孔、心率、脉搏、血压、体温等。重点观察血压和瞳孔意识变化。瞳孔意识是判断脑出血轻重度的重要指征。观察瞳孔是否对称、等大、等圆、回缩程度及对光反射。控制血压是预防术后再出血的重要措施，血压不能过高，也不能过低，应保持在140～170/75～90mmHg[2]为宜。血压持续增高可引起再出血，血压过低易导致脑灌注不足，加重脑损伤。应保持排便排尿的通畅，告诉患者利害关系，嘱排便时切勿用力。重型高血压脑出血的患者，及早行颅内压监护。脑疝是颅内压增高的严重后果，本组因脑疝形成死亡7例，占死亡率的36.84%，占病例总数的5.43%。颅内压的高低可作为判断病情预后的重要指标之一，如果患者颅内压持续升高、昏迷程度深、神经损害症状重，预后多不良；反之，患者预后良好。一般将颅内压大于2.7kPa作为降压治疗的界值。因此，应积极指导降低颅内压的治疗，如脱水、利尿剂等药物的使用。

3.2 引流管护理 微创血肿碎吸术后均有血肿腔引流管接无菌引流袋一般放置3～5d拨管，因此对引流管护理特别重要。特别要注意以下三点。①引流袋的位置。切忌高于头颅位置，一般平行于或稍低于穿刺部位5～10cm处固定于床旁。这样不仅可使血肿腔内的残留积血不断被排出，还可避免引流液逆流而致颅内感染。但是注意位置不能太低，因过低会使血肿腔负压增大导致再出血。②保持引流通畅。术后引流管夹闭4h开放，持续引流6～8h，再注入尿激酶液化液继续冲洗-液化-引流。注意引流是否通畅和引流液的颜色，如引流液为鲜血，应考虑有再出血的可能，及时通知医生，做好急救处理。③冲洗中严格记录出入液量，随时心中有数，保持“等量交换冲洗”和出多入少的原则，做好各项记录，严格执行操作规范，特别是无菌操作，防止局部感染。

3.3 再出血的处理 小量新鲜出血时,应谨慎采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。中等量出血采用加入血管收缩剂冲洗+局部使用止血剂+开放式引流方式处理。大量出血应做好开颅准备，在进行手术前继续引流，使用止血液冲洗，必要时加用新鲜血浆、血小板及冷沉淀成分输血。

3.4 术后体位护理 绝对卧床休息，头部应保持中位或略偏向穿刺侧，以便液体排出。由于血肿碎吸术后留有一残腔，当大幅度体位改变时易造成脑组织移位过度牵拉，血管撕裂后导致再出血，因此，翻身时动作应轻柔，防止引流管脱落及再出血。

3.5 肺部感染护理 本组因肺部感染死亡9例，占死亡率的47.37%，占病例总数的6.98%。所以肺部感染是颅内血肿碎吸术后最常见的并发症之一，是引起死亡的重要原因。因此肺部感染护理是降低死亡率、提高治愈的护理关健。由于患者咳嗽、吞咽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，要特别注意吸痰。有咳嗽反射者可用手指压胸骨上气管处，刺激诱发咳嗽。无咳嗽反射及昏迷患者要及早行气管切开术。每次吸痰后要更换吸痰管，在气管内滴入适量抗生素药液，每4小时一次，配合雾化吸入每日2～4次。内套管每天清洁1次，防止套管脱落，保持敷料干燥。另外，本组因肺部感染并颅内感染死亡2例，占死亡率的10%。虽然采取了抗感染治疗，感染仍然是患者死亡的重要原因。当然感染与患者抵抗力有关，是一个综合因素，但是作为护理人员，防止感染责任重大。

3.6 防止消化道应激性出血 脑出血后引起丘脑下部受损，导致迷走神经兴奋，促肾上皮质激素分泌增加，导致胃酸和胃泌素分泌亢进，引起消化道的应激性出血。常规使用H2受体拮抗剂预防，慎用糖皮质激素。对于清醒患者，鼓励早期少量多餐进食。术后3d未清醒者可行插胃管鼻饲流食，减轻胃酸对胃黏膜刺激，减少消化道出血。严密观察胃液情况，发现出血及时处理。

[1]刘超,王伯余.微创术治疗高血压性脑出血30例体会[J].临床军医杂志,2008,36(2):313-314.

[2]刘小林,陈惠芳,李小英.微创清除术治疗高血压脑出血患者的观察与护理[J].中华护理杂志,2002,37(1):60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.091

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