阴道无张力尿道中段悬吊带术治疗女性压力性尿失禁的临床观察

林哲 张海滨 王健 徐文峰 陈勇

阴道无张力尿道中段悬吊带术治疗女性压力性尿失禁的临床观察

林哲 张海滨 王健 徐文峰 陈勇

目的探讨应用经阴道无张力尿道中段悬吊带术(TVT) 治疗女性压力性尿失禁(SUI)患者的疗效。方法回顾性分析采用TVT悬吊术治疗女性SUI患者56例。结果全部患者随访6～36个月,平均20.6个月。53例治愈,2例有效,1例术后6个月发现吊带部分嵌入膀胱颈，经尿道电切镜切除嵌入部分后再次出现尿失禁。结论TVT悬吊术是一种治疗女性SUI患者安全、有效和微创的治疗手段。

压力性尿失禁; TVT悬吊术;膀胱损伤

压力性尿失禁(Stress Urinary Iincontinence,SUI)是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，如当咳嗽、打喷嚏、跳动等腹压升高时尿液非自主性从尿道溢出的临床现象。好发于中老年女性，是一种严重影响中老年妇女生活质量的常见疾病。国外文献报道发病率在15%～30%[1]。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示，成年女性尿失禁发病率高达46.5%，其中SUI占59.6%[2]。过去对于女性压力性尿失禁常用的手术方法主要有尿道膀胱筋膜缝合术、耻骨后膀胱尿道固定术等,均不同程度地存在着术后排尿困难、远期复发或并发症多等缺点，且手术创伤较大，病人难以接受。TVT是基于“吊床”理论的一种微创术式,具有手术时间短、创伤小、操作简单及恢复快的优点。我科自2000年1月～2008年3月期间，采用TVT悬吊术治疗女性SUI患者,取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者均为经产妇，年龄38～80岁，平均57.4岁。出现持续SUI症状的时间8个月～30年,平均6.2年。术前尿动力学检查：最大尿道闭合压＜30cmH2O(1cmH2O=0.09kPa)；功能性尿道长度＜3cm；最大膀胱容量＞200ml；尿道压力分布咳嗽试验阳性；腹压漏尿点压＜150cmH2O。术前常规检查排除泌尿系感染和阴道感染,所有患者未接受其他针对女性压力性尿失禁的手术治疗。56例术后均获得随访,随访时间6个月～36个月,平均20.6个月。

1.2 手术方法 采用椎管内麻醉或局麻,前者效果确切，麻醉范围大，病人无痛苦；后者较简便，可以术中配合咳嗽调节吊带松紧度，但麻醉范围较小，病人有痛苦。取截石位,插入尿管排空膀胱，于耻骨后注入生理盐水120ml以扩大膀胱前间隙(分左右两点注射)，以防穿刺时损伤膀胱。于阴道前壁与尿道外口之间截石位12点处纵行切开皮肤，切口长1.5cm。于尿道下方钝性分离，深约3cm。左食指插入阴道引导穿刺针分别经切口于尿道下方两侧插入，穿过尿生殖隔，紧贴耻骨后向上于下腹中线左右旁开2.5cm处分别穿出皮肤，然后行膀胱镜检查，明确穿刺针没有穿破膀胱后，拔除穿刺针，引出吊带，使吊带呈U形包绕尿道中段下方，调整吊带松紧度，以尿道和吊带之间能较轻松置入一小号弯组织剪尖为宜。再注入生理盐水250ml充盈膀胱，嘱病人咳嗽(局麻下)或按压下腹(硬外麻下)，观察尿道口溢尿1～2滴为松紧适宜，紧贴下腹部皮肤剪除多余吊带，并拔除吊带外塑料套，吊带以自身网状结构的摩擦力自动固定于组织内。术后留置尿管1～3天，观察排尿正常后，即可出院。

1.3 随访 术后第1、3、6个月门诊复查，半年后电话随访。复查随访内容包括：尿失禁症状问卷表、24h尿垫试验(Pad test)等。

1.4 疗效判断标准 疗效评价以患者主观感觉为评判标准。咳嗽和跑跳后无不自主溢尿，且平时无须使用护垫为治愈。如果腹压增加下不自主漏尿明显减少50%以上为有效，溢尿量同于以往为无效。

2 结果

2.1 手术情况 56例TVT手术经过顺利，术中出血10～40mL，平均20ml，历时15～40min，平均27min。

2.2 并发症 术中2例出现膀胱穿刺损伤,发生率为4%，经膀胱尿道镜检查及时发现,退出穿刺针后调整位置后重新穿刺成功,术后延长导尿管留置时间至5～7d后膀胱穿刺损伤部位自愈。1例术后半年因尿道刺激征行尿道膀胱镜检发现吊带一侧缘部分嵌入膀胱颈，并有结石附着，以电切镜切除网带嵌入部分，清除结石，尿道刺激症状消失，但再次出现尿失禁。

2.3 疗效 53例(94%)治愈,2例(4%)有效,1例(2%)尿失禁复发。

2.4 随访结果 全部患者术后随访6～36个月,平均20.6个月。53例治愈, 2例有效，1例复发。

3 讨论

1926年，Howard首先将咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁称为“压力性尿失禁”。国际控尿学会(International Continence Society,ICS)对SUI的定义为:在腹压增加且无逼尿肌收缩时, 出现客观上能被证实的、不自主的尿液流出, 并构成社会和卫生问题。基于对不同的发病机制的理解, 治疗FSUI的术式很多，约有100余种，目前主要有以下四种：尿道膀胱筋膜缝合术(Kelly折叠术等)、耻骨后膀胱尿道固定术(MMK术、Burch术、Stamey术等)、腹直肌筋膜悬吊术(Millia-Read术等)复合医用材料尿道悬吊术(TVT术)。据统计，尿道膀胱筋膜缝合术近期治愈率37%～60%；Kelly折叠术急性尿潴留率41%。耻骨后膀胱尿道固定术近期治愈率71%～95%，Burch术耻骨膜撕脱、耻骨炎5%～10%。腹直肌筋膜悬吊术并发症多，常见排尿困难，临床现已少用。TVT悬吊术机制是通过加强耻骨尿道韧带等支持结构,重建这种“吊床”机制,达到治愈SUI的目的。且手术并发症较少,创伤小,住院时间短,被认为是女性SUI的一种理想的治疗手段,有逐渐替代传统手术的趋势[3]。

3.1 TVT手术的作用机制 1994年DE LANCEY通过对老年和青年女性盆腔组织结构的解剖研究，对SUI的发病机制提出了新的学说，即“吊床假设”。认为女性尿道关闭的关键位点在尿道中段而非膀胱颈,通过耻骨尿道韧带、尿道下阴道前壁等尿道周围肌肉、结缔组织对尿道产生的支撑吊床样作用,完成机体的控尿机能。根据这一理论，1995年ULMSTEN等[4]首次介绍TVT手术，手术原理为网状吊带通过阴道前壁的小切口和耻骨后的缩窄通道，从耻骨上腹部皮肤切口引出，无张力地植入尿道中段或远段下方，使患者的尿道得以支撑。TVT系统使用一种安全、边缘有倒钩编织的材料——PEOLENE聚丙烯网带(Polypropylene mesh tape)作为支撑物，以帮助尿道回复到正常的位置。当腹压增高时，如咳嗽或打喷嚏，该网带会提供尿道所需的支撑力，以避免尿液不由自主的漏出。网带可以在手术中调整到最佳位置。吊带的特殊网状结构可产生摩擦力而固定在组织内，使操作简单，不需缝合固定。

3.2 手术适应证与禁忌证 该手术适用于压力性尿失禁、混合性尿失禁、尿道括约肌缺陷、尿道活动度过大、尿道阻力下降以及尿失禁手术后复发者。本组病例中，有9例为70岁以上的高龄心肺功能较差患者，均顺利完成手术，提示高龄及心肺功能不好患者对TVT手术耐受性及安全性均较高。禁忌证为正在应用抗凝药物、尿路严重感染和有尿道梗阻者；已经怀孕或者计划怀孕的妇女也不适用此术式；尿流动力学检查显示膀胱逼尿肌无力者应慎重手术；髋关节病变导致下肢不能外展者禁忌手术，以免穿刺时损伤髂血管。

3.3 手术并发症 TVT的并发症主要有：(1)膀胱损伤：TVT治疗女性压力性尿失禁最常见的并发症是膀胱损伤。Jeffry等[5]报道TVT治疗女性压力性尿失禁112例,发生膀胱损伤13例(11.6%)。本组56例中发生膀胱损伤3例，发生率为4%。我们认为采用耻骨后注水扩大膀胱前间隙、下腹部两侧吊带引出口距中线不要太近，约2.5cm左右、穿刺时利用导针杆拨开尿道可减少损伤膀胱的机会。在每一侧穿刺后,都进行膀胱镜检查，有助于及早发现膀胱损伤，如果发现损伤可重新穿刺，术后留置导尿管延迟至5天以上，膀胱损伤均可自愈。(2)术后排尿困难：TVT术后出现排尿困难甚至尿潴留是较为常见的并发症。手术医生外科技巧上的缺陷、吊带对中段尿道牵拉过紧是重要原因之一[6]。吊带的松紧度是本手术成败的关键因素。术后排尿困难与吊带悬吊过度有关。在调整吊带松紧度时应在尿道与吊带之间放置弯组织剪尖以防过紧。我们的判断方法是，以250ml生理盐水充盈膀胱后嘱患者咳嗽或按压下腹，观察尿道口溢尿情况，以可溢出1～2滴尿为松紧适度。棉签调节法[7]也是一种简便的判断方法。另外应参考病人体型，如肥胖者则更应放松尺度。术后避免过度活动。如果患者对症处理后仍然尿潴留,可以在局部麻醉下剪断TVT带后即可以正常排尿。(3)耻骨后血肿：耻骨后血肿较为少见，我们以食指在阴道内引导穿刺针，注意穿刺方向及紧贴耻骨后，没有出现一例血肿。(4)尿道排斥反应：吊带排斥主要发生在使用如尼龙、涤纶等吊带材料者，自改用聚丙稀材料后未见排斥之报道。(5)其它并发症：本组中有1例患者术后6个月出现尿道刺激征，尿道膀胱镜检发现吊带一侧缘部分嵌入膀胱颈，并形成结石附着。该病例经电切除膀胱颈嵌入的部分网带后，重新出现SUI。我们认为，只要严格遵守操作规程，提高手术技巧，这些并发症是完全可以避免的。

3.4 TVT手术效果评价 本组病例治愈率为94.6%(53/56)，2例术后症状改善，只有1例复发，所有患者均未发现对网带的排异反应。与国外随机对照性研究显示结果[8-10]相近。我们认为，TVT手术是一种微创、安全有效的治疗SUI的手术方式，具有操作简单、并发症少、术后恢复快、近、中期治愈率高等优点。

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Objective To evaluate effects of TVT treatment on the female stress urinary incontinence. Methods 56 patients with stress urinary incontinence underwent the TVT procedure. Results The patients have been followed up for 6～36 months. 53 cases were completely cured, 2 case was improved and there was 1 cases of apart of mesh perforation into urethra 6 months after operation which was solved by endoscopic mesh section(TUR). Conclusion TVT is an effective,simple and save technique in the treatment of female stress urinary incontinence.

Stress urinary incontinence(SUI); Tension-free vaginal tape (TVT); Bladder injury

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.082

528000 广东省佛山市第一人民医院泌尿外科 (林哲 张海滨 王健 徐文峰 陈勇)