腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎53例手术探讨

路宁生

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎53例手术探讨

路宁生

目的探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机与技巧，总结临床经验。方法应用腹腔镜胆囊切除术治疗53例急性胆囊炎患者，对其临床资料进行分析总结。结果53例腹腔镜胆囊切除术，成功完成腹腔镜胆囊切除术51例，其中2例中转开腹。其中1例因胆道畸形解剖不清而中转开腹，1例炎症粘连、充血水肿较重，胆囊Calot三角呈冰冻样，术野不清，为避免意外损伤中转开腹，合理放置引流。手术时间为50～110min，平均60min。术后住院7～14d，平均8d。术后无严重并发症发生，无死亡病例。结论只要掌握急性胆囊炎腹腔镜手术的适应证，把握手术时机，掌握好手术技巧，规范腹腔镜操作技术，急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术；手术时机

急性胆囊炎内科保守治疗易缓解，但病情易反复发作，若在恰当时机行胆囊切除术，可获得良好效果。以往传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)创伤较大、出血多、住院时间长。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)手术创伤小、恢复快、并发症少。我院2006年1月～2009年4月为53例急性胆囊炎患者行LC，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组53例，其中男23例，女30例，年龄18～72岁，平均年龄45岁。有胆囊结石病史39例，病程4h～12年。发作72h以内者46例，72h以上7例。患者入院时均有右上腹持续疼痛，阵发性加重，Murphy征阳性，伴或不伴反跳痛、肌紧张，肝区有叩击痛，伴发热，体温37.5℃～39.5℃，血白细胞升高＞10×109/L。16例疼痛剧烈，伴有恶心、呕吐。术前均经B超和/或CT检查提示胆囊均有不同程度肿大，胆囊囊壁增厚为0.38～0.92cm，部分胆囊内有结石存在，囊内胆汁有不同程度的浑浊。多发结石27例，单发结石12例。其中胆囊颈部结石嵌顿26例。手术发现胆囊内积脓18例，胆囊坏疽3例。所有病例均经手术和术后病理证实为急性胆囊炎。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，取头高脚低位，均用Veress气腹针穿刺造气腹术，采用常规三孔法技术操作切除胆囊，粘连严重的用四孔法穿刺。闭合法建立人工CO2气腹，气腹压力控制在10～12mmHg。第一孔，紧靠脐上缘弧形切开10mm小口，用血管钳分离脂肪组织到腹直肌前鞘;用气腹针穿刺建立人工气腹，气腹压力到10～12mmHg后，换用10mm穿刺管刺入腹腔，接上气腹管，置入腹腔镜，首先探查腹腔，探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。第二孔在剑突下右侧肝圆韧带右侧方，切开皮肤10mm穿刺入第二个10mm穿刺管。同法，在腋前线与肋弓交界处稍下缘刺入5mm穿刺管。同样方法刺入第四管。分别置入手术器械，胆囊壁与大网膜的条索状粘连可电凝切断，片状或包裹状粘连可将其撕脱。紧靠肝缘和胆囊分离粘连，显露出胆囊底，将胆囊底提起，自底部逐步向颈部游离粘连，将嵌顿于胆囊颈部的结石松动并还纳于胆囊内。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，可行胆囊大部切除术；胆囊张力高者先于胆囊底部切开减压后再行LC；胆囊管充血、水肿增粗者先用7号丝线结扎，再于结扎线处施钛夹或可吸收夹1枚；三管关系瓣认不清者及时中转开腹。术毕用替硝唑冲洗腹腔，对于腹腔粘连较重，渗出较多的温氏孔处放置引流管，经原锁骨中线戳孔引出，术后观察无胆汁及血性渗液，如引流液每日在10ml以下，无明显腹痛，体温基本正常，必要时行腹部B超检查腹腔及膈下无积液，可于1～4天拔除引流管。术后严密监测生命体征，静脉补液、应用抗生素治疗和预防感染，防止并发症发生。

2 结果

急性胆囊炎53例。成功完成LC51例；中转开腹2例，其中1例因胆道畸形解剖不清而中转开腹，1例炎症粘连、充血水肿较重，胆囊Calot三角呈冰冻样，术野不清，为避免意外损伤中转开腹，中转开腹率3.8%；手术时间为50～110min，平均60min，术中出血50～250ml，术中放置腹腔引流，引流管于术后1～4d拔除。无胆管损伤、胆漏、膈下、肝下间隙脓肿，MRCP检查无胆总管狭窄，无死亡病例。住院时间7～14d，平均8d。所有患者均痊愈出院。随访6个月～3年B超复查无肝内外胆管结石，全身皮下气肿1例；并发症发生率为1.2%。

3 讨论

急性胆囊炎，炎性充血水肿明显，且胆囊三角炎性粘连较严重，正常组织结构不易辨别，给手术操作带来一定难度，所以选择手术时机、掌握技巧是手术成败的重要因素。

急性胆囊炎发病72h内虽胆囊壁充血、水肿，囊腔内张力明显增高，胆囊壁与周围组织有粘连，但此时多为纤维素渗出性粘连，粘连多为疏松粘连，并非致密粘连，尚有一定的解剖层次，易分离，分离时渗血相对较少。如果炎症继续加重，胆囊发生坏疽、穿孔，LC将难以完成。因此对于急性胆囊炎，发病后72h以内或保守治疗24～48h症状缓解不明显者应立即实施LC；如继续保守治疗，则炎症继续发展，将会大大增加手术难度及并发症的发生率[1]，本组53例中46例在发病后72h以内实施LC。因此我们认为急性胆囊炎早期行LC并发症少，死亡率低，中转开腹病例少，手术安全有效。如果保守治疗待炎症消退后再行LC，手术持续时间较长，并发症较多，住院时间明显延长，且手术操作困难。在腹腔镜手术操作中要规范腹腔镜操作技术，掌握手术操作技巧，由于急性炎症导致胆囊充血水肿明显，网膜及肠管常与胆囊粘连，可先从胆囊底逆行分离，紧靠胆囊壁分离出胆囊颈部后，采取逐层剪切或应用电凝钩边电凝边分离，切忌强行剥离，防止损伤血管和胆管预防[2]。术中出血。如果结石嵌顿，粘连往往较多，小结石嵌顿可用分离钳从胆囊管近端推向胆囊体，对结石嵌顿不易推动，可从胆囊壶腹部向胆囊管方面分离，找出二者交界变细部位，分离胆囊管，明确肝总管、胆总管、胆囊管三管间的相互关系之后，再处理胆囊管。术中合理放置引流管能将渗出液、渗血及时引出体外，防止感染，确保手术安全，同时便以术后观察引流液的性质及数量，可以及时掌握病情变化，评估手术情况。

总之，急性胆囊炎只要选择好手术时机，术中认真仔细操作，行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且皮肤切口很小，术中出血少、污染机会很少，发生切口感染的几率很低，可降低并发症和副损伤发生率。术后无需禁食及大量补液，缩短住院时间。

[1]石玉宝,王四海,张瑞,等.腹腔镜胆囊切除术后一过性黄疸8例报告[J].中国微创外科杂志,2004,4(5):436－438.

[2]邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(3):247－250.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.081

253400 山东省宁津县人民医院外一科 (路宁生)