腹腔镜治疗粘连性肠梗阻57例分析

李建伟 涂建成

腹腔镜治疗粘连性肠梗阻57例分析

李建伟 涂建成

目的探讨腹腔镜技术治疗粘连性肠梗阻的临床效果。方法利用腹腔镜松解术治疗粘连性肠梗阻57例，术中采用超声刀、电凝、分离钳、分离剪等进行解剖分离组织。结果其中53例病人手术获得成功，2例病人因腹腔广泛粘连、肠襻与肠襻的复杂粘连行中转开腹手术，2例病人术后因出现迟发性肠瘘、术后近期再梗阻等原因再次手术治疗。随访6～60个月，无症状复发。结论腹腔镜松解术治疗术后肠粘连具有损伤小、恢复快、痛苦轻、瘢痕小等优点，并且术后复发率低。

腹腔镜；肠粘连；松解术

术后肠粘连是腹部手术的一个常见并发症，是引起粘连性肠梗阻及术后慢性腹痛的主要原因。腹部外科术后约90%有粘连，其中约40%以上会引起粘连性肠梗阻[1]。非手术治疗症状缓解后，原有的粘连仍然存在，容易导致肠梗阻复发，开腹手术解除肠梗阻的同时又导致术后新粘连的形成，可再次出现肠梗阻。随着微创外科理念的更新，以及腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜肠粘连松解术正遂步取代常规开腹肠粘连松解术，成为治疗粘连性肠梗阻的精典术式。我院普外科自2001年1月～2008年12月，开展腹腔镜肠粘连松解术57例，获得满意的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例中，男性42例、女性15例；年龄21～76岁，平均年龄37.4岁，均为腹腔手术后病人。既往病种分布为：阑尾切除术后13例(22.8%)，消化性溃疡穿孔修补术后10例(17.5%)，外伤性肠破裂修补术后9例(15.8%)，外伤性脾切除术后7例(12.3%)，胃大部切除术后6例(10.5%)，胆囊切除术后5例(8.8%)，宫外孕术后3例(5.3%)，附件囊肿术后2例(3.5%)，小肠肿瘤术后2例(3.5%)。临床表现为术后反复发作粘连性肠梗阻或以慢性腹痛、腹胀为主要症状，发病时间从术后1～48月不等。术中发现粘连类型有：大网膜与原手术切口处粘连56例(98.2%)，肠管与原手术切口粘连成角47例(82.5%)，束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻17例(29.8%)，空肠、回肠间紧密粘连11例(19.3%)，肠管腹壁与网膜广泛粘连6例(10.5%)。

1.2 方法

1.2.1 手术器械与准备 电视腹腔镜系统及配套设备、超声刀、高频电刀、分离钳、剪等；术前准备同常规开腹手术，采用仰卧位，术中根据需要调整手术体位。

1.2.2 手术方法 采用气管插管全麻，根据临床表现及原切口部位估计粘连梗阻位置，选择距粘连部位6cm以上处开放式置入套鞘作入镜孔后建立气腹，根据腹腔镜探查的粘连情况，选择2～3处为操作套鞘穿刺孔，视粘连程度分别用电凝分离钳、剪或超声刀分离切断粘连，对疑有肠壁浆肌层损伤者均用3-0薇乔线缝合修补。

2 结果

53例患者手术成功。2例患者因腹腔内肠管复杂紧密粘连，术中中转开腹手术，取距病灶最近处小切口，将病变肠袢拉出至切口外，直视下分离粘连。1例患者术后第二天，出现剧烈全腹痛、伴腹膜炎体征，再次腹腔镜探查，证实为上次腹腔镜肠粘连松解术时，电凝止血烧灼时结痂脱落致肠穿孔所致，术中予3-0薇乔线修补穿孔处并放置引流，术后恢复良好。1例患者术后一周起，进食后出现腹痛腹胀、伴有恶心及呕吐，摄腹部平片提示小肠不全性梗阻，正规保守治疗一周，疗效欠佳，再次行开腹手术，术中证实腹腔内再次出现肠袢粘连并伴有小肠梗阻，术中中转开腹行肠粘连松解术，术后恢复良好出院。所有病例术后第1天均下床活动，胃肠功能恢复后开始进食，术后4～9天治愈出院，随访6～60个月未见症状复发。

3 讨论

术后肠粘连的发生与手术创伤、局部炎症反应及腹膜纤维蛋白溶解酶原活化剂活性等因素有关[2]，腹膜损伤的减少对腹腔粘连的预防有重要意义；腹腔镜手术减少肠粘连是通过减少腹膜损伤，避免腹腔脏器暴露于空气中引致感染的机会，减少对肠管的机械与物理性刺激，继而减少炎症反应，手术损伤较小，能早期下床活动，胃肠功能恢复快，从而减少纤维蛋白的沉积，避免永久性粘连的形成，腹腔镜手术的微创性不仅表现在小戳孔代替传统大切口，还表现在精细的解剖，先凝后断减少手术出血，降低了病人的应激性反应及手术创伤打击。腹腔镜下视野较广，只要镜头能进入间隙看到都可以是手术部位，可对腹腔内进行全面而准确的诊断和定位，根据具体情况分离肠管，减少肠襻拢动及减少肠管暴露于空气时间。腹腔镜肠粘连松解能体现最小手术切口，最轻全身炎症反应，最小瘢痕以获得最佳内环境稳定状态的微创手术方式之一。我们认为，利用腹腔镜技术治疗粘连性肠梗阻适应症有：1)有手术史的单纯性肠梗阻，腹胀较轻。2)伴有局限性包块，固定在腹部某固定部位者。3)经非手术治疗虽有排气、排便，但梗阻症状仍反复发作，影响日常生活者。4)腹部手术后慢性腹痛、腹胀，腹部有胃肠型及蠕动波者。以下情况可列为禁忌症：1)术后曾有腹腔内感染、肠瘘等并发症者。2)肠梗阻合并严重腹胀或有腹膜炎表现者。3)临床疑有肠道占位性病变，肿瘤标志物呈阳性者。4)术中探查肠襻间、腹壁网膜间广泛、致密粘连者。对施行腹腔镜肠粘连松解术时，应注意以下问题：1)第一个穿刺孔应尽量远离原切口，一般应在6cm以上，采用直视法开放式置入套管针。2)其它各穿刺位置应根据腹腔内情况及术中需要而定。3)在分离肠管与腹壁粘连时，应遵循“宁靠腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保存肠管壁的完整性，肠管壁若有出血，以压迫或缝合为主，慎用电凝止血，以防术后肠瘘发生。4)粘连分开处应彻底止血、取尽血凝块，冲洗腹腔，放置几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位，封闭膜性创面、促进膜的修复，预防膜性组织粘连。5)对粘连严重、腹腔镜操作困难，或明确诊断为绞窄性肠梗阻，或疑有绞窄可能的，应立即中转手术，不要勉强分离，延误手术时机。

[1]Ellis H.The clinical significance of adhesions,focus on intenstinal obstrvction[J].Eur J surg(suppl),1997.557(1):5-9.

[2]李敬东.腹腔镜手术与腹腔粘连的防治[J].中国内镜杂志,2002,8(1):1.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.065

215600 江苏张家港市第一人民医院普外科 (李建伟 涂建成)