甲亢的外科治疗体会(附218例报告)

欧阳顺

甲亢的外科治疗体会(附218例报告)

欧阳顺

甲亢；术前药物准备；手术技巧；并发症防治

我院外科自1994年4月～2009年10月，共收治中度以上的甲亢病人218例，均采有了外科手术治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男45例，女173例，年龄17～55岁，平均年龄36岁。其中原发性甲亢196例，继发性甲亢为22例，甲亢并心功能不全者12例，妊娠中期合并甲亢6例，甲亢并不孕症6例。T3、T4均明显增高，最高的高出正常值5倍以上。全部为中度以上的甲亢，接受过系统性内科治疗2年以上。全部行双侧甲次全切除术，术中出血在100～200ml左右，术中术后未输血。手术历时2小时左右。局麻加强化麻醉43例，双侧颈丛阻滞麻醉162例，气管插管全麻4例，高位连硬外麻醉13例。术后甲亢复发3例，短期声嘶2例，三个月后消失。并发甲状旁腺功能低下4例，发生率为1.8%(4/218)，血钙常低于0.8mmol/L以下，长期服用钙剂可缓解。6例未孕患者均在术后1～2年内正常生育，其中有2例为甲状旁腺功能低下的患者。长期手术治愈率为98.6%(215/218)，术后复发率为1.4%(3/218)，并发甲亢危象1例，予服用碘剂、冬眼后迅速控制。住院时间9～16天，平均住院时间为11天。

1.2 术前准备

1.2.1 术前药物准备 这是保证手术顺利成功的关键。我们采用自己拟定的心得安加复方碘液联合准备的方法：心得安每日30～60mg/日，分三次服用，直到术后3～5天停用。复方碘液，开始每天30～36滴，分三次，术前三天左右服45滴/日，直到术后5～7天停用。一般在服药十天左右，甲亢症状控制，甲状腺明显缩小变硬，心率常在85次/分左右，为手术良好时机。

1.2.2 术前一般准备 要完善术前常规检查及生化检查，重点要进行颈部照片，心肺功能检查，声带检查，对手术病人进行全面评估。除选择气管插管全麻外，病人术前应进行手术体位训练2天。有心功能不全者术前要控制好。

1.3 手术要点 我们不作颈前领口状弧形切口，改作“U”形皮肤切口；皮下不作潜行分离；离断颈前肌群后要用细丝线结扎，防止术后伤口出血，充分暴露甲状腺假囊，游离切断、结扎甲状腺体及上下血管要在假囊内进行；采用甲状腺组织吊线和皮肤拉钩相配合，显露清晰，操作快捷，能有效的缩短手术时间，减少出血。处理甲状腺上血管时，用食指从腺叶外上角无血管区插入上极后方，抵住甲状软骨下角，将上叶抬起，以指尖为标志，采用三钳法钳住上血管，用4号丝线行双重结扎。处理甲状腺下血管时，经管向病人问话，避免损伤喉返神经，不常规暴露喉返神经。甲状腺的后方应尽量不作分离，保存足够的甲状旁腺血运，“U”形切除甲状腺组织，凹形留下甲状腺残体，避开后1/3前面；采用手捏法缝合甲状腺残体，进针不宜过深。对可疑甲状旁腺组织，即时做快速病检。常规放二条橡皮引流膜，避免放置引流管，减少对气管的刺激。颈阔肌要单独缝合，避免术后凹陷性。

1.4 围手术期处理 (1)常规选用控生素5～7天。(2)继续服用碘剂及心得安，手术当晚12时加服一次碘剂，术后第三天改30滴/日，术后第4天改21滴/日，术后5～7天停服。心得安术后30mg/日，术后3～5天停服。(3)手术当天应用地塞米松10～20mg，以减轻术后大量释放甲状腺素毒性作用。

1.5 手术病发前的处理

1.5.1 术中并发症的处理 本组有2例病人，于手术结束时，出现呼吸骤停、发绀、呼吸道冒出泡沫样分泌物，立即行气管插管，辅助呼吸，清除呼吸道分泌物等综合抢救，分别于术后60～90分钟内，获得成功。发生呼吸骤停的原因尚不明确，可能与气管刺激，或气道分泌物过多有关。

1.5.2 术后并发甲状旁腺功能减退的治疗 术组病例共发生4例，术后低钙血症的病人。术后4～18天出现症状。其中有1例重症患者，于术后第18天发病，抬入院，表现大汗淋漓，四肢严重抽搐，呼吸困难，发绀，立即静推钙剂6542-2、安定等抢救，症状控制，再进入后期治疗。重症血钙常低于0.6mmol/L以下。轻症病人仅口服补钙即可达到治疗目的，重症低钙病人，静推与大剂量口服钙剂相结合，使病人血钙浓度稳定在0.9～1.0mmol/L左右，再改口服钙剂，一个月后使用维生素D3济射剂，每3个月一次，每次注射D330万u,3～4次后停用D3，效果良好，病人血钙能稳定在1.1mmol/L左右。

1.6 术后随访 我们对全组病例进入2～5年的随访，病人体质恢复正常，对复发3例甲亢病人常期接受内科治疗，4例甲状旁腺功能低下病人，长期口服钙剂可稳定。均能进行正常的体内劳动。

2 讨论

甲亢是外科中常见的疾病之一。手术、放射碘131及抗甲状腺药物是治疗甲亢的主要方法。国外首选碘131治疗，但易致甲低。目前在我国碘131治疗有上升的趋势，但手术仍是治疗甲亢的常用而有效的疗法，长期治愈率达95%以上，手术死亡率低于1%以下[1]。甲亢手术是外科高难度手术之一。如何预防手术并发症一直是外科医师关注的重大课题。作者通过对本组病例的冶疗效果分析、总结，进行讨论，就术前药物准备、手术操作、手术并发症的预防和治疗方面，提出几点体会，供同行参考。(1)术前药物准备方法。由于甲亢手术具有整体性强，易致并发症的特点，严格的药物准备，对手术的成功显得十分重要。目前药物准备的方案有多种，如碘剂准备法；心得安准备法；心得安与碘剂合用法；抗甲状腺药物与碘剂联合准备法。作者常规采用心得安与碘剂合用法，体会到该方法具有简便，药物准备时间短的优点。(2)手术技巧：笔者体会到，术中运用吊线与皮肤拉钩相配合，不游漓皮辨，食指插入法分离甲状腺上血管、指捏缝合凹形甲状腺残体法，具有显露清楚、手术快捷、出血少的优点。术中是否常规暴露喉返神经，目前尚有争议。但多数人不主张暴露喉返神经，因为在暴露过程中，难免接触到神经，引起牵拉刺激或出血、水肿以至造成损伤，有不少的经验丰富的外科工作者，明确指出：“不暴露就是最好的预防喉返神经损伤的方法。”有作者在823例中甲状腺中，喉返神经损伤8例，其中6例发生在术中暴露[2]。作者的体会是不常规暴露喉返神经，术中与病人对话、缝合甲状腺残体不宜过深是预防喉返神经最有效的方法。(3)甲状旁腺功能的减退的防治；重在预防。由于甲状腺没有固定的位置，所以又难以预防。笔者体会，主要在于保护甲状旁腺的良好血运，切除甲状腺组织应避开后1/3层面。对可疑甲状旁腺组织要及时送检。笔者4例甲状旁腺功能低下的病人，有3例发生在缝合甲状腺残体后血运不理想。治疗方法，比较棘手。方法较多。但应用钙剂长效维生素D3仍不失为行之有效的治疗方法。(4)术后甲亢危象：虽然发生率很少，但必须重视，术后继续及时服用碘剂及术前充分药物准备是预防状危象发生的关键，一旦出现，立即口服碘剂，可采用短期冬眠疗法。

[1]陈孝平,石应康,段德生.外科学[M].人民卫生出版社,2002:2-417.

[2]边杰,王广田,王智慧.甲状腺症病的诊断与治疗[M].人民卫生出版社,1984:8-438.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.063

421500 湖南常宁市人民医院外科 (欧阳顺)