92例老年急性胰腺炎的诊治分析

徐军

92例老年急性胰腺炎的诊治分析

徐军

目的探讨老年急性胰腺炎的临床特点及治疗。方法分析2002年1月～2008年12月我院收治的92例老年急性胰腺炎的临床资料。结果非手术治愈67例，好转5例,死亡6例；手术治疗14例。结论老年急性胰腺炎患者并存基础病多、临床表现不典型或病情隐匿,治疗以非手术治疗为主,手术病例要严格把握手术指征、时机和方式。

老年；胰腺炎；急性；诊治

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一,是一种发病急、病情重、并发症多、病死率高的危重病,随着老年人胆道疾病及高脂血症等发病率的上升,老年人急性胰腺炎发生率也成上升趋势。我院自2002年1月～2008年12月共收治92例老年AP患者,治疗效果满意,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男58例,女34例,男:女为1.7:1;年龄60～91岁(平均69.7岁)。其中合并高血压64例,高脂血症29例,肺部感染17例,糖尿病25例,肾功不全4例。以腹痛为首发症状75例,呕吐53例，放射性痛32例,发热28例。胆系疾病诱发者53例(57.6%),其中胆系结石68例,胆道感染25例;发病前进食高脂肪餐26例(28.3%);明确饮酒史22例(23.9%);不明原因16例(17.4%)。

1.2 诊断方法 本组均行三大常规、血电解质、肝、肾功、血、尿淀粉酶、血脂、血糖等检查,同时行心电图、胸部X线、腹部彩超检查,对超声胰腺显示不佳的病人行CT或增强CT检查，必要时行MRI检查。

1.3 治疗方法 经确诊后即给予禁食水、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、解痉、抗感染、胃肠外营养等非手术治疗。对重症患者做好生命体征的监测,及早注意保护心、肺、肝、肾等重要脏器,防止多脏器功能衰竭(MOF)的发生。

2 结果

血、尿淀粉酶升高86例,血脂肪酶升高89例。腹部B超检查阳性59例,螺旋CT扫描阳性91例。经非手术治疗治愈67例,好转5例,死亡6例;手术治疗14例,其中急诊行胰腺坏死组织清除加胰周多管引流术6例，开腹行胆囊切除+胆总管取石4例,腹腔镜下胆囊切除术1例,ERCP+内镜下乳头切开术3例。

3 讨论

3.1 病因分析 据流行病学调查,老年AP的发病率呈上升趋势，老年人急性胰腺炎最常见的病因是胆源性,特发性和缺血性胰腺炎的比例亦较高,而酒精性则少见[1]。需要指出的是,对于老年人,胰腺肿瘤是引起急性胰腺炎的一个重要原因。老年人常伴发慢性疾病,用药较多,应警惕药物性急性胰腺炎,常见的可能诱发胰腺炎的药物有门冬酰胺酶、硫唑嘌呤、噻嗪类、呋塞米、类固醇、甲硝唑、磺胺等[2]。

3.2 临床特点 老年人AP的临床症状常不典型,且病情发展快,容易恶化。随着老年人年龄的增长,胰腺细胞逐渐产生萎缩,导管或腺管周围逐渐出现纤维组织增生,使胰腺管易形成狭窄;且老年人腹壁松弛、腹肌萎缩,对疼痛反应不敏感,加上老年人免疫功能低下,反应迟钝,伴发心、肺、肝、肾等多种慢性疾病,症状、体征常不典型,发热、腹痛及白细胞增多等不如青壮年明显,误诊率较高;再者由于老年人机体组织和脏器功能退化,代偿能力减弱,加上并存病多,抵抗力和控制感染能力差,大量体液丢失,有效血容量减少,易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及心、肾功能衰竭;同时由于腹腔内感染和大量毒素入血,易出现休克。因此对老年急腹症或不明原因多脏器疾病患者要及时作淀粉酶或胰腺影像学检查,尽早做出诊断。

3.3 影像及实验检查 影像学检查是诊断AP的良好辅助手段,CT检查作为诊断急性胰腺炎3条标准之一[3]。本组病例螺旋CT、腹部B超检查诊断AP阳性率符合率分别为98.9%、64.1%。螺旋CT增强扫描是诊断AP最敏感的检测方法,腹部B超检查评估是否为胆源性AP很有价值。检测血淀粉酶是诊断AP的最基本依据,尿淀粉酶作为参考。本组资料血淀粉酶、血清脂肪酶阳性率分别为93.5%、96.7%,血清脂肪酶敏感性和特异性优于血淀粉酶,在AP诊断中血清学检查首选血清脂肪酶[1]。

3.4 治疗 老年AP的治疗重点在于病因治疗和脏器功能的支持,注意维持水、电解质和酸碱平衡,防治全身及局部并发症。治疗上首先是禁食水、补液,使用抗胰酶药物抑制胰腺分泌,使胰腺得到充分的“休息”;在积极抗感染、营养支持的基础上行彩超检查明确胰腺形态学变化;对高度怀疑胰腺坏死、胰周渗液及胰腺脓肿形成着行CT或增强CT检查,大面积胰腺坏死,腹膜后及腹腔局部感染率高,渗出液不易吸收是老年人SAP的CT特征[4]。对SAP患者应加强监护,注意各脏器功能的支持,当明确有胰腺坏死或胰周积液、脓肿形成时,应及时手术治疗,避免MOF的发生。

3.5 手术时机、方式的选择 密切观察病情,恰当掌握外科手术时机,对于保守治疗无效或效果不明显的老年胰腺炎并发脓肿、假囊肿、腹腔渗液多、肠麻痹坏死等情况,应及时行外科手术治疗,以降低病死率。手术方式应尽量采取创伤较小的术式,可选择纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,必要时联合腹腔镜或开腹手术。无胆道梗阻者行非手术治疗,待病情缓解尽早行进一步处理。

总之,老年AP是一种凶险疾病,病死率高,必须及早积极治疗,治疗上应遵循“个体化方案”的治疗原则,重视维持水电解质酸碱平衡和血液循环的稳定,积极改善胰腺微循环,减少胰液和胃液分泌等处理手段,如有必要则应及时手术,并加强围手术期治疗。

[1]廖家智.美国急性胰腺炎临床诊断指南(诊断部分)[J].临床内科杂志,2007,24(2):136-139.

[2]Trivedi D,Pitchumoni C S.Drug-induced pancreatitis:an update[J].J Clin Gastroenterol,2005,39(8):709-716.

[3]Garcea G,Jackson B,Pattenden C J,et al.Progression of early warning scores (EWS) in patients with acute pancreatitis:a re-evaluation of a retrospective cohort of patients[J].Postgrad Med J,2008,84(5):271-275.

[4]李晓辉,李晋,曹文钊.老年人急性重症胰腺炎的CT特征[J].中华老年医学杂志,2005,24(1):40-41.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.038

154211 黑龙江省萝北县宝泉岭分局中心医院 (徐军)