骶管蛛网膜囊肿MRI诊断及治疗

骆文远 张虎林 白宏伟 张宏建

骶管蛛网膜囊肿MRI诊断及治疗

骆文远 张虎林 白宏伟 张宏建

目的探讨骶管蛛网膜囊肿的临床特点及治疗方法。方法回顾性分析24例经手术治疗的骶管蛛网膜囊肿患者的影像学资料，分析其临床特点、手术方法及注意事项。结果骶管蛛网膜囊肿临床症状以骶管内神经受压表现为主,临床症状与体位改变关系密切，行X线及CT检查多不易发现；MRI显示硬膜囊末端为圆形、椭圆形、梭形的囊性肿物，且与脑脊液信号相同。本组患者均采取手术治疗,其中19例得到6～30个月的随访,平均 18.6个月,18例患者疗效优良。结论MRI是骶管蛛网膜囊肿最好的影像学检查方法，是诊断的主要依据。对临床症状重且影像学显示囊肿大者应考虑手术治疗，手术能有效防止术后复发。

蛛网膜囊肿；骶管；诊断；手术治疗

骶管囊肿是引起腰腿痛的原因之一，临床并不少见，多数学者认为它是先天性的硬膜憩室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺陷[1]。它可发生在硬膜囊正中或神经根的硬膜袖处，多数与蛛网膜下腔相通。临床表现均存在腰骶部疼痛、骶尾会阴部麻木不适及大小便功能障碍等临床表现。在MRI、CT应用于临床以前，该病很少被认识。2000～2005年，笔者手术治疗骶管硬膜外蛛网膜囊肿患者24例，19例得到有效回访，均取得满意效果。现就结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人24例，男11例，女13例；年龄22～59岁。病变全部位于骶1～3节段。病程4个月～12a，平均35.6个月。

1.2 临床表现 慢性腰腿痛史16例(其中下肢放射痛3例,间歇性跛行者6例。疼痛与体位有关,卧位时减轻,站立时加重)，多为持续性钝痛；会阴部烧灼不适或鞍区麻木疼痛4例,其中3例有放射痛；小腿外侧皮肤感觉减退合并肌肉萎缩4例，直腿抬高试验阳性6例，上述临床表现常同时合并出现。

1.3 影像学表现 24例中囊肿位于骶1～2水平段者17例,位于骶3以下者7例,单发性囊肿20例,多发性囊肿4例。囊肿一般大多呈卵圆形，大小不一，骶椎X线检查可见较大的囊肿致骶骨骨质被侵蚀，脊髓造影可见囊肿显影；CT检查可见骶管明呈扩大，周边呈扇形改变，扩大区内密度均匀，与脑脊液密度相同，但CT常很少行骶骨平扫，一般常难发现；其MRI表现特点为:骶管内可见囊性占位性异常信号，边界清晰，囊壁菲薄，呈线状薄壁，囊液信号均匀，呈T1WI低信号、T2WI高信号改变，与脑脊液信号一致。

1.4 手术方法 采用硬膜外麻醉，病人俯卧位，后正中切口，显露骶骨椎板，切除骶骨椎板后显露骶管，即可见淡蓝色的囊肿。其近端与硬膜囊相连，为梭形或椭圆形，张力较大，压迫周围骶管壁的骨质形成不同程度的压迹，并使骶骨骨质变薄。囊内或囊壁内膜、外膜有神经根行走，颜色、质地均正常。囊肿内可有一“交通孔”与硬膜囊相连，脑脊液经孔流入囊内。手术处理囊肿常用3种方法:①单纯无神经根通过的囊肿可完整切除、直接缝合或覆盖脂肪。②对囊内有神经根通过者，则切除易剥离的囊壁，直接缝合，在修补时不要缝合得太紧以免对神经形成卡压。③对囊壁表面有神经纤维通过、粘连且不易剥离者可剖开囊壁，将囊壁翻转包绕神经纤维缝合，保留有神经束的囊壁以免神经损伤，缝合后用明胶海绵或脂肪覆盖，防止脑脊液外流。术毕仔细止血，不置引流管。术后患者尽可能采取头低臀高俯卧位，切口用盐袋压迫，术后卧床7～10d，1个月后功能锻炼。

2 结果

在有效回访的19例中15例疗效优良，术前症状基本消失，恢复原来工作与生活；6例出现术后脑脊液漏，其中1例脑脊液漏持续1周时间，嘱患者脚高头低俯卧、切口盐袋加压、及时更换敷料、静滴大剂量抗生素等手段后治疗痊愈，无病例出现局部组织糜烂、颅内感染等严重并发症发生。

3 讨论

骶管内蛛网膜囊肿是引起腰腿痛的原因之一，其发生的原因仍有争议，一般认为分先天性和继发性2种，骶管内蛛网膜囊肿可以位于硬膜外，也可以位于硬膜内[2]，以硬膜外多见。形成的原因尚不明确，有学者认为可能与先天性硬脊膜或蛛网膜发育薄弱或局部缺如有关，并非真正意义上的囊性肿瘤[3]，也有部分是后天获得的[4]。解剖上它是脊膜囊、神经根鞘或蛛网膜的憩室，内含脑脊液。本病临床诊断较困难，多被误诊为椎间盘突出症、椎管狭窄或椎管内肿瘤，多在行腰椎MRI或椎管造影时偶然发现。

骶管囊肿的临床表现主要是由于囊肿压迫周围的骶神经所引起，其症状常与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等常见疾病的症状相类似。骶管囊肿的临床表现特点：患者腰骶部钝痛最常见，疼痛程度与脑脊液压力变化有关，部分病例可有会阴部钝痛；下肢放射性疼痛，与体位变化有明显关系，站立时疼痛加重，卧位时减轻；膀胱功能障碍，可因马尾神经受压而发生排尿困难。当出现腰椎间盘突出症不能解释的骶神经受压表现的患者，应进行MRI检查，确定骶管内是否有囊肿存在。

骶管囊肿的影像检查包括骶椎X线检查、脊髓造影、CT检查和MRI检查。骶椎X线检查可见较大的囊肿致骶骨骨质被侵蚀，腰穿检查脑脊液无明显改变，脊髓造影可见囊肿显影。CT检查可见骶管明呈扩大，周边呈扇形改变，扩大区内密度均匀，与脑脊液密度相同。MRI检查是目前诊断骶管囊肿的最好方法，一般都能够达到定性诊断。其MRI表现特点为:骶管内可见囊性占位性异常信号，囊肿呈圆形、卵圆形、或梭形等，囊肿边界清晰囊液信号均匀，呈T1W1低信号、T2W2高信号改变，与脑脊液信号一致。

有症状或较大的蛛网膜囊肿一般应手术治疗，尽量全部切除囊壁，减少复发。文献报道的手术方法很多。一般采取囊肿一侧的单椎板减压术，将囊肿充分暴露后把囊肿纵行切开，释放囊液，囊壁无神经纤维粘连时将囊肿完全切除；对囊内有神经根通过者，则切除易剥离的囊壁，直接缝合，在修补时不要缝合的太紧以免对神经形成卡压。对囊壁表面有神经纤维通过，粘连且不易剥离者可剖开囊壁，将囊壁翻转包绕神经纤维缝合，保留有神经束的囊壁以免神经损伤，缝合后用明胶海绵或脂肪覆盖，防止脑脊液外流。还有同行采用显微外科的方法，把与囊肿外壁粘连的神经完全分离后，将囊肿全部切除，保留少量的囊壁并将其折返修补交通孔。笔者认为对单纯囊肿以手术切除为主，注意保护骶神经根。对囊内有神经根通过者，将囊肿与周围粘连的神经分离后结扎修补交通孔是最好的方法，对于囊肿壁上神经纤维束尽量剥离保留。对于囊肿与硬膜囊的交通孔的处理，由于交通孔内有脊神经通过，修补时不要缝合太紧而引起神经卡压。

[1]徐梓榕,尹梅样,梁显球.磁共振临床应用[M].广州:广东科技出版社,2002:113.

[2]林日增.硬脊膜内蛛网膜囊肿的MRI诊断[J].第一军医大学学报,1999,19(5):451-452.

[3]谭利华,彭述平,伍玉枝,等.椎管内蛛网膜囊肿的影像诊断[J].临床放射学杂志,2003,22(5):357-361.

[4]Nabors M W,Pait T G,Byrd E,et al.Updated assessment and current classification of spinalmeningeal cyst[J].J Neurosurg,1988,68(3):366-377.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.035

730000 甘肃省人民医院骨科 (骆文远) 730020 甘肃中医学院附属医院 (张虎林) 730000 兰州大学医学院 (白宏伟 张宏建)