非洗净式回收自体输血在损伤性脾破裂抢救中的应用

王元军 倪宁

我院2003年4月～2007年4月对脾破裂所致急性失血应用非洗净式回收自体输血治疗47例，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组47例中，男性27例，女性20例；年龄19～61岁，平均34.7岁。受伤距离手术时间最短3h，最长28h，平均11.5h。有失血性休克一项以上症状或体征者31例，估计失血量最大4000ml，最小1500ml。入院后急诊首查Hb≤70g/L者21例，经输液扩容，术前Hb≤70g/L者40例。闭合性腹部损伤45例，开放性腹部损伤2例。

1.2 术前处理

病人一经入院，即建有效静脉通路，常规配血、备血，做术前准备并动态监测Hb。当Hb＜70g/L或Hb在70～100g/L，病人合并心脏、呼吸系统疾病、原发性贫血，估计可能失代偿者或血氧饱和度＜85%，配输红细胞悬液1～2个单位[1]。Hb＞100g/L，不输血制剂。

1.3 回收输血方法

本组均常规开腹，收集腹腔内不凝血。操作中严禁手指及其他器械入腹。用回收小碗先行收集盆腔、下腹、结肠旁沟等处积血，最后回收脾周围积血。注意不要触动脾周围凝血块，将回收血与枸橼酸钠按100ml:250mg轻轻摇晃混匀，用6层生理盐水浸湿纱布过滤后，入贮血瓶。迅速入腹探查证实无胆道、胃肠道等污染性损伤，始可回输自体血。术中根据病人出血量、回收回输血量，在补足有效循环量的前提下，测Hb、血氧饱和度等，决定是否输入红细胞悬液。术后按非急性失血情况处理。监测血氧饱和度、Hb、血小板、凝血因子等，再决定是否输入血液制剂。

1.4 手术方法

本组行脾切除手术43例，保脾手术4例。

2 结果

本组回收回输自体血量最多者2900ml，最少350ml，平均870ml。其中，未输异体血者12例，占本组病例的25.5%；回输自体血后需输异体血35例。单输红细胞悬液者29例，最大用量8个单位，最少2个单位，平均3.4个单位。术中回输自体血和红细胞悬液术后未再输血11例，占本组病例的23%。术后需输红细胞悬液者24例，其中6例加输血浆，血浆最多用量400ml。

本组住院时间7～21d。除1例因脾蒂结扎线脱落致再次失血性休克死亡(尸检证实)外，余者均痊愈出院。痊愈病例未发生肾功能衰竭、出血、出凝血异常、DIC等与输血有关的并发症。

3 讨论

输血是抢救真性脾破裂所致急性失血病人的重要手段之一。目前，不少文献资料都是在不考虑自体输血的情况下以Hb值估计失血量来确定输多少血，多未考虑抢救过程中大量输液对Hb的影响，从而使估计失血量产生较大误差。我们体会，应将输血治疗分成术前、术中、术后3阶段进行。

术前因大量补液和持续出血，Hb浓度快速下降，可能导致稀释性凝血功能紊乱。同时，因单位体积内Hb减少会导致单位时间内重要器官供氧能力降低，故术前应动态监测Hb。一旦病人Hb＜70g/L；或Hb在70～100g/L，但合并有其他病理因素，估计组织供养可能失代偿；或血氧饱和度＜85%，术前应输入1～2单位红细胞悬液，以保证麻醉和手术安全。

术中要特别注意回收血的部位，千万不要触动破损脾脏周围凝血块，防止因大量活动性出血紧急止血而造成血污染，影响回收。本组有9例因打开腹腔后发现破损脾脏有猛烈出血，或在回收腹腔积血的过程中触动脾脏周围凝血块而继发猛烈出血，须处理脾脏止血致腹腔内积血污染而导致回收不足。术中需输入红细胞悬液。

回收式自体输血，分洗净式回收和非洗净式回收。非洗净式回收自体输血，常用回收血100ml＋2.5%枸橼酸钠10ml，过滤回输。枸橼酸钠的成人中毒剂量为15g。但短时间大剂量快速输入时，枸橼酸会与血中的钙形成可溶、难分解的枸橼酸钙，并随尿液排出体外，使血中的Ca呈不可逆性丢失，凝血功能发生改变。另外，大量快速输入枸橼酸钠还可引起代谢性碱中毒。陈绍礼[2]报道，伤后3h内如有继续出血，宜加抗凝剂；若超过3h可少加或不加抗凝剂。本组回输自体血的同时，加用10%葡萄糖酸钙，病人未发生手足抽搐、室颤、出血等情况。

腹腔内积血因受膈肌、胃肠运动影响，有去纤维蛋白作用。病人受伤时间越长，其作用越大；出血量越大或速度越快，作用越小。我们体会，对受伤时间较长、回收血量较少的病人可不加抗凝剂；对受伤时间较短、腹腔内凝血块较少的者，无论回输血量大小，均应足量加入抗凝剂，并补充钙；对回输血量大、受伤时间相对较长者，可酌情减少抗凝剂用量。

病人术中回输自体血后，是否再输红细胞悬液，应视其出血量、回输血量、Hb及血氧饱和度而定。术后病人已处于非急性失血状态，血容量及成分相对稳定。这时测Hb、血小板、PT和APTT等能较为准确的计算还需输血的成分和量。只要一般病人Hb＞70g/L，有心、肺疾病或高龄者Hb＞80g/L，血小板＞50×109/L，PT和APTT小于正常1.5倍，能维持、保证组织供氧，预防凝血功能障碍即可。

有人将合并胃肠道、胆道破裂或开放性腹部损伤超过4h的腹腔内积血列为回收禁忌[3]。陶勇等[4]报道开放性腹部损伤29例，受伤距回输自体血时间最长28h，并有2例合并肠破裂。术中用非洗净式回收回输腹腔内积血，术后常规应用抗生素，病人痊愈出院。本组有2例为腹部刀刺伤致脾体、脾下极切割伤，受伤距手术时间分别为2h和7h。行脾修补术，分别回输自体血600ml和900ml。术后应用抗生素，痊愈出院。我们认为，对污染血液或开放性腹部损伤时间太长者，用非洗净式回收自体输血，风险太大。除非救命，为安全和避免医疗纠纷起见，最好不输。

近几年，我国大型医院已陆续开展洗净式回收自体输血。但在边远地区、战场急救及血液回收机尚未普及的条件下，用非洗净式回收自体输血抢救急性出血病人，仍不失为一有效手段。

[1]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范(附件3)[M].北京:中国标准出版社,2000.

[2]陈绍礼.腹部创伤术中自体血回输中的几个问题[J].中国临床卫生,2004,32(4):26-27.

[3]陈芳祥.回收式自体血回输技术及其在手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):111-113.

[4]陶勇,于京祥.腹部创伤自体血回输230例[J].云南医药,2005,26(4):373-374.