失眠的用药选择

王瑞霞 魏兆甫

不断加快的现代生活节奏及各种竞争越来越剧烈，使得失眠人数不断增加。失眠给人们的生活质量、工作质量带来显著的影响，严重者导致各种事故的发生。国际疾病分类第10版(ICD-10)失眠的定义是有入睡困难、持续睡眠障碍或睡眠后没有恢复感，每周3次并持续至少1个月。导致明显的不适应或影响了日常生活，非神经系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素引起的睡眠障碍。失眠多数情况下是一种心身疾病，其治疗应采取综合治疗方案，如心理治疗、饮食治疗、体育锻炼、中医针灸等方法，配合药物治疗才能取得较好效果，特别是对于顽固性失眠。

1 西药治疗

1.1 苯二氮卓类(Benzodiazapines) 这类药物是临床上应用较多的安眠药，作用机制是阻断了边缘系统向脑干网状结构的冲动传导，减少了经丘脑向大脑皮层传递的兴奋性冲动，使睡眠改善，但不增加深睡期。因影响边缘系统，部分品种有程度不同的抗焦虑、抗抑郁作用，并有肌肉松弛和抗痉作用。此类药物相对安全，但仍可发生耐药性、依赖性、戒断反应和各种不良反应。短效品种有咪达唑仑、三唑仑、去甲羟安定(奥沙西泮)等，半衰期约2～10小时；中效品种有劳拉西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、氯氮卓、羟基安定(替马西泮)等，半衰期约10～24小时；长效品种平均半衰期在30小时以上，有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟硝西泮、氟西泮等。

氟西泮、替马西泮、三唑仑和咪达唑仑用于难以入睡、夜间多醒或早醒的患者；劳拉西泮适用于焦虑或暂时性、环境性应激状态的失眠。长效品种对服药次日的精神运动功能、认知功能影响较为显著；短效药物在停药时出现的反跳和戒断症状较严重。首诊失眠患者，不主张首选本类药物，治疗短期失眠宜用短效品种，用药时间不应＞12周，停药时应逐渐减量；对顽固性失眠，可选用长效制剂，用药期间严格观察患者可能出现的各种症状，以及时调整剂量[1]。

1.2 非苯二氮卓类 这一类药物的代表药有唑吡坦(Zolpidem)、佐匹克隆(Zopiclone)、扎来普隆(Zelaplon)，均为选择性GABA-受体复合物激动剂，不影响健康人的正常睡眠生理结构。与苯二氮卓类相比，作用迅速，效果更强，不良反应少。

1.2.1 唑吡坦 选择性作用于ω1GABAA受体，仅有催眠镇静作用，而没有抗惊厥和肌松及抗焦虑作用。口服后，蛋白结合率达92%，血药浓度达峰时间0.5～2.0h，T1/22.5h，肝功能不全可延长，肾功能受损患者药代动力学与正常人无显著差异。唑吡坦不改变睡眠结构，使总睡眠时间延长，觉醒次数减少，觉醒时间缩短，残留镇静作用较小。对入睡困难、易醒、多梦疗效肯定，与抗抑郁药联合治疗抑郁症的顽固性失眠有较好疗效[2]。

饮酒和中枢神经抑制药物合并应用时，增加唑吡坦的镇静作用，用量应减少；有强烈自杀意念和过度酗酒的患者禁用。

1.2.2 佐匹克隆 属环吡咯酮类化合物，与苯二氮卓类作用于相同受体，具有镇静催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥等作用，基本无耐药性和依赖性。T1/25h，经肝代谢，血浆蛋白结合率45%。适用于短期治疗入睡困难、易醒或早醒的患者，若治疗7～10d后，疗效不明显，表明可能存在原发疾病。大剂量长期用药突然停药可引起戒断症状；肌无力患者、失代偿的呼吸功能不全及15岁以下患者禁用。不良反应可有味苦口干、宿醉、恶心、噩梦、胃痛、焦虑与头痛等。

1.2.3 扎来普隆 扎来普隆(Zaleplon)是继佐匹克隆和唑吡坦之后的作用时间更短的一种新药，属于吡啉唑酮嘧啶类的非苯二氮杂卓类催眠药，与γ-氨基丁酸(GABA)-BZ受体复合物W1-受体选择性作用而具有苯二氮卓类药物的药理学特性，同时避免了与W2-受体作用导致的对神经运动功能损伤。临床上具有镇静、抗焦虑、放松肌肉及抗惊厥作用，口服后达峰浓度快，T1/2短，约1h，能缩短失眠患者的入睡时间及提高睡眠质量，对快动眠睡眠(REM)无影响，日间宿醉作用、成瘾性、停药后戒断反应和反弹性失眠较少[3]。

2 中药治疗

传统医学认为，失眠因为“心”有病，如：心血不足、肾水不足、思虑劳倦、肝火太旺、宿食氮火、心胆气虚等。其治疗原则有：补养心脾法—当归脾汤加减、交通心肾法—黄连阿胶汤、柔肝益胆法—酸枣仁汤加减、养血安神法—百合甘麦汤、清肝泻火法—丹栀逍遥散、清热化痰法—黄连温胆汤、行气活血法—血府逐瘀汤加减等[4]。

李小波[5]的文章认为，失眠病理机制是机体脏腑阴阳失调、气血失和，以致心神不宁。治疗着重调治脏腑及其气血阴阳，以“补其不足，泻其有余，调其虚实”为总则，应补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、活血通络等治法，使气血和畅，阴阳平衡，脏腑功能恢复正常。

2.1 养血清脑颗粒 本制剂的主要成分为当归、川穹、白勺、熟地黄、钩藤、决明子、珍珠母、鸡血藤、延胡索、细辛、夏枯草，其功能为养血平肝，活血通络。用于血虚肝旺所致的头痛眩晕、心烦易怒、失眠多梦。张巍巍[6]等的观察显示，养血清脑颗粒每晚两袋口服的催眠作用与阿普唑仑每晚0.4mg治疗14d后作用相当，且无明显不良反应，不具有成瘾性，值得推广。

2.2 中医辨证证治疗效优于艾司唑仑 李海聪[7]等人的研究显示中医药治疗高血压病患者睡眠障碍有显著疗效，且其疗效优于舒乐安定，改善患者睡眠有利于改善患者的血压状态。治疗组按气血亏虚、肾阴不足、气滞血瘀、痰炎上扰等不同证型，分别施以不同组方，疗程14天。结果发现，中医药能显著改善高血压患者的失眠症状，分析疗效指标睡眠障碍量表条目减分值，对入睡困难者疗效明显，对早段失眠症状的减分变比较明显，并能改善睡眠质量，延长睡眠时间，达到患者的生理睡眠要求。

2.3 安神补脑口服液联合佐匹克隆 杨劲松[8]等的报道，安神补脑口服液联合佐匹克降治疗失眠症疗效肯定，用药剂量低，且不良反应少而轻，停药后反跳现象不明显。佐匹克隆可选择性抑制脑内神经递质5-羟色胺再摄取，具有抗抑郁和抗焦虑症状的作用，且不良反应较少；安神补脑口服液中含干姜、何首乌、淫羊藿、红枣等能促进神经系统发育，增加脑的蛋白质含量，有益于神经细胞功能恢复，增加脑组织5-羟色胺与去甲肾上腺素的含量，从而消除神递质变化，增强大脑皮质抑制过程，纠正各种失眠。观察发现，患者联合用药后，入睡迅速、睡眠深沉，时间延长，改善了患者的精神状态。

[1]李鹏翔,刘诗翔.睡眠障碍诊断与治疗研究进展[J].疑难病杂志,2007,6(9):571-573.

[2]王志铭,王红梅,曹玉媛.失眠症的药物治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(1):6-7.

[3]郭慧荣,任玉明.扎来普降治疗失眠症的临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(2):125-126.

[4]黄珠晶,秦丽君.失眠症的综合防治体会[J].中国误诊学杂志,2007,7(20):4784-4785.

[5]李小波.中医辨正治疗失眠症60例[J].陕西中医,2006,27(5):543-544.

[6]张巍巍,崔素琴,李娟.养血清脑颗粒与阿普唑仑对老年失眠对照疗效观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(12):2808-2809.

[7]李海聪,杨毅玲,马明,等.中药与舒乐安定治疗高血压病患者睡眠障碍的比较研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(2):126.

[8]杨劲松,赵施竹.安神补脑口服液联合佐匹克隆治疗睡眠障碍对照观察[J].中国医药导报,2008,5(18):73-74.