老年心衰的临床特点及治疗对策

符荣莲 彭斌

老年心力衰竭(简称心衰)是不同病因所致多种心脏病发展的最终结果，是临床上常见的一种疾病。该人群死亡率高，常反复住院。临床试验证明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能延长心衰患者的生命，提高生活质量。现将我院2006年3月～2009年3月治疗的62例老年心衰患者进行分析如下。

1 临床资料

62例患者，男39例，女23例，年龄59～85岁，平均73岁。所有心衰患者的诊断标准均符合《实用内科学》第11版，NYHA I～Ⅳ级。本组Ⅱ级14例，III级28例，IV级20例。左心衰15例，右心衰31例，全心衰16例。基础病：肺心病14例，冠心病13例，高血压心脏病7例，风湿性心脏病4例，扩张性心肌病3例，甲亢性心脏病1例，肺心病合并冠心病9例，肺心病合并高心病7例，高心病合并冠心病4例。临床表现：咳嗽、咳痰45例，心悸气短50例，呼吸困难46例，纳差腹胀29例，心律失常33例，双下肢水肿18例，尿少17例，大汗13例，失眠10例，意识障碍3例。

2 方法与结果

给予吸氧、休息，积极治疗原发病，加强对合并症的治疗，积极抗感染，应用血管紧张素酶受体抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，受体阻滞剂(小剂量开始逐渐加量)，螺内酯，同时按病情需要给予强心、利尿、扩血管药物，注意纠正水电解质平衡紊乱及心律失常，病情危重时用西地兰或速尿静脉推注，静脉滴注硝酸甘油或单硝酸异山梨酯，非洋地黄类正肌力药环磷腺苷葡胺等，疗程7～14d，平均10d。

显效：心功能达到I级，或改善2级以上；有效：心功能改善1级，但未达到I级，无效：未达到上述标准或病情恶化死亡。62例中显效20例，有效28例，无效14例，总有效率77.4%

3 治疗对策

对有器质性心脏病和无症状心衰患者，有效控制高血压，纠正血脂紊乱，控制血糖水平，避免不良生活习惯，控制心律失常。对动脉粥样硬化者进行2级预防，对动脉粥样硬化或高血压或糖尿病伴心血管危险因素的高危人群，使用血管紧张素酶抑制剂或血管紧张II受体拮抗剂。

有心衰症状左心室射血分数降低者限盐、应用利尿剂、ACEI或ARB，选用受体阻滞剂。重度心衰患者，在肾功能代偿，血肌酐浓度和血钾浓度正常的情况下，加用醛固酮受体拮抗剂。

积极控制感染。早期应用抗生素，最好参考药敏试验的阳性结果，注意二重感染和混合感染的治疗。

合理应用强心药物。由于老年人肾功能减退，心衰时进食少，容易发生电解质紊乱，导致洋地黄中毒，故用药剂量限为正常剂量的1/2～2/3为宜。洋地黄效果不佳，或不应用洋地黄的收缩期心功能不全患者，可选用非洋地黄类正性肌力药，但不宜长期应用。

中度以上浮肿可适量选用速尿静推或静滴。

对于应用AECI或ARB后心衰控制不理想者可选用硝酸酯类与肼苯达嗪类扩血管药或联合应用。

4 结论

4.1 老年人心力衰竭的临床特点 (1)发病率高：老年人由于老龄化及其各种危险因素增加，易引起心脏结构和功能变化，导致心室充盈和射血障碍而发生心力衰竭。(2)老年人心衰诱发因素中呼吸道感染，心律失常，血压升高，肾功能衰竭为常见，其中呼吸道感染最常见。本组病例中呼吸道感染为诱因者为41例(66.13%)，以心律失常为诱因者l1例(17.74%)，以血压升高为诱因者为8例(12.9%)，以肾衰为诱因2例(3.23%)。(3)并发症多，死亡率高。由于老年人各器官功能老化，心力衰竭时心脏泵血功能障碍，易引起多器官缺血缺氧，导致多种并发症，晚期甚至出现多脏器功能衰竭而死亡。本组死亡11例患者中，以肺心病居首，其次为冠心病和高心病，其中合并呼衰7例，合并上消化道出血2例，合并脑卒中2例。

4.2 老年心衰治疗中应注意的事项 首先应积极吸氧。其次，限钠不必太严格，由于老年人肾小管浓缩和钠重吸收功能减退，如同时使用利尿剂，限钠影响食欲，引起失水、低钠血症及醛固酮升高，反而加重水肿。使用利尿剂中，由于老年人体液总量体钾比中青年少，过急过猛利尿易引起失水及电解质紊乱，因此，剂型选择口服利尿剂且用量要偏小。

4.3 积极防治并发症，降低死亡率 加强支持治疗，心衰时由于全身营养不良，免疫功能低下，易发生合并症，加重心衰，形成恶性循环，故单用药物对症治疗难以奏效，因此除保证足够的热量外，还应注意补充蛋白质、脂肪、维生素及电解质。由于老年心衰患者存在焦虑、抑郁情绪导致死亡率增加，应积极防治，要针对患者的不同情况给予相应的心理治疗，对于症状明显者，应用汉密顿抑郁量表(HAMD)测评，如分值＞18分说明患者存在抑郁症状，及时抗抑郁治疗。

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