急诊高危胸痛——急性冠脉综合征的识别及处理原则

尹扬光 综述，史 忠 审校

（第三军医大学新桥医院急诊科，重庆400037）

急性胸痛是急诊内科最常见的病症，有资料显示，以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者的20%～30%，随着人们生活水平的提高和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量有逐渐增加的趋势［1－2］。急性胸痛的临床表现各异，病情复杂多变，危险性存在着较大的差别［1－3］。高危胸痛是指可能预示有严重的不良预后的胸痛，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、重症心肌炎、心包填塞和张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大［4－6］。越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此对急性胸痛患者给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理是目前急诊科医生面临的巨大挑战之一［7－8］。

1 急性胸痛的分类

根据引起胸痛的原因可将急性胸痛分为心源性胸痛和非心源性胸痛［9－12］。急性胸痛患者中大多数属于心源性胸痛，而急性心源性胸痛患者中绝大多数属于高危胸痛，如ACS、重症心肌炎和合并有心包填塞的心包炎等［13－14］。非心源性胸痛是指除心脏外的其他器官或组织结构在某些病理状态下可以引起的胸痛，此外还包括无器质性病变的功能性胸痛。

2 急性胸痛的筛选原则

2.1胸痛的定义 胸痛的范围包括胸部、胸背部、上腹部、颈前部、下颌、肩部和前臂等。胸痛的性质分为钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压迫性痛和紧缩性痛等。

2.2迅速有效的检出高危人群 对存在以下情况的患者应考虑为高危人群：（1）既往有明确的冠心病病史，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）术后、冠状动脉旁路移植术（CABG）术后及发生过心肌梗死的患者；（2）既往有糖尿病、高血压、血脂异常任一疾病病史或吸烟的中老年患者；（3）伴随有昏倒、黑朦、头晕、气促、呼吸困难、虚弱、大汗及恶心、呕吐症状的患者；（4）就诊时有胸痛症状的患者；（5）胸痛症状未超过8周的患者；（6）患者感觉中等度及以上的疼痛；（7）分诊人员或患者自认为危重的患者［15］。对以上疑为高危胸痛的患者应立即进行心电图检查及心肌损伤标志物的检测，对于高危胸痛的患者特别是ACS、重症心肌炎常有诊断性的结果发现，对肺栓塞、心包填塞及主动脉夹层也可有异常发现，但无确诊价值。

2.3病史询问识别高危症状 病史询问的重点是关注患者是否存在高危症状。急诊高危胸痛的患者中绝大多数属于缺血性胸痛患者，即ACS。通过简要的病史询问可区分典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛性胸痛。典型心绞痛主要有以下3个特点：（1）胸骨后的疼痛或不适；（2）活动或情绪激动时诱发；（3）休息或含服硝酸甘油可缓解。不典型心绞痛指具有典型心绞痛3个特点中2个者［15－16］。非心绞痛性胸痛指具有上述典型心绞痛3个特点中仅1个或无以上特点者。值得强调的是部分非心绞痛性胸痛患者仍然是急性心肌梗死或ACS高危患者，特别是女性、合并糖尿病和高龄患者。急性期不良事件的高危胸痛症状包括严重或正在发生的心绞痛、心绞痛时间大于或等于20min、在休息时或轻微活动时新发的心绞痛、伴有严重呼吸困难的胸痛、伴有意识丧失的胸痛和突发剧烈的向胸背部放射的撕裂样胸痛［1］。

2.4通过高危症状发生的时间分诊 高危胸痛症状正在发生或过去2d发生过高危胸痛症状，虽然现在症状可能暂时缓解，但仍然是发生不良心血管事件的高危人群，应及时指导患者通过120急救系统转运至医院急诊进行进一步评价和救治［15，17］。高危胸痛症状发生已超过2d，但在2周内的患者，可指导患者到普通诊断室或急诊就诊。高危症状发生已超过2周，但在2个月内，发生立即不良事件的可能性较低，可指导患者在3d内到普通诊断室就诊。目前稳定、没有高危症状、已超过2个月者，可指导患者预约到普通诊断室就诊。如果不能确定是否为高危胸痛症状或不能确定发生的时间过程，应指导患者当日内到普通诊断室或急诊室就诊。

3 ACS的急诊干预措施

3.1急救车转运 患者主诉提示为严重疾病的高危胸痛患者应由配备有高级生命支持的急救车转运至医院救治，对危重或不稳定高危胸痛患者尽可能转运至能够实施急诊PCI和急诊心脏外科手术的医院。转运至医院急诊室之前出诊医生应尽可能设法稳定患者病情，并将患者目前疾病的所有相关资料移交给急诊室接诊医生。

3.2ACS的急诊处理 疑诊为ACS的胸痛患者，应立即给予鼻导管吸氧和300mg负荷量阿司匹林（最好是咀嚼片），同时进行心电图检查、心电监护，尽快建立静脉通道和抽取血标本进行心脏标志物检查。心脏型脂肪酸结合蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白I是反映不同发病时间常用的心肌损伤标志物，单纯检测肌酸激酶同工酶（CK－MB）不再作为心肌梗死的主要标志物，但在评估事件发生的时间上有一定参考价值。有许多非心肌缺血性心脏疾病也会导致肌钙蛋白轻度升高或长期、慢性的升高，给临床诊断ACS带来一定的困难，因此在发病初6～12 h内序列的心肌损伤标志物测定和结合临床观察对诊断ACS有重要意义。B－型钠尿肽对评价心脏功能有重要意义，有条件者可行床旁胸片检查。应对患者的生命体征和重要器官功能进行评估，维持患者病情稳定的治疗，如包括咀嚼阿司匹林、硝酸甘油和吗啡止痛等措施应先于全面的病史采集和体格检查［15－18］。

3.2.1维持生命体征的稳定 对重危患者到达时生命体征已经不稳定，如心脏骤停、恶性的快速性心律失常、严重的心动过缓、休克或低血压等，维持生命体征的支持治疗应根据相关的治疗指南进行。

3.2.2ACS的诊断 根据重要性依次为：（1）典型或不典型心绞痛；（2）有缺血性心脏病的病史和证据；（3）中老年、男性或合并有糖尿病，值得重视的是女性、高龄或合并糖尿病患者常出现不典型症状；（4）有心血管病危险因素。应重点了解患者胸痛的特点，如部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式等，判断患者属于典型心绞痛、不典型心绞痛或非心绞痛性胸痛。

3.2.3ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断 心电图对识别冠心病和评估疾病严重性具有极其重要的意义。当心电图提示连续2个或以上的肢体导联出现新的ST段抬高大于1 mm，或胸前导联出现新的ST段抬高大于或等于2mm，应考虑为STEMI患者。当患者出现新的或可能新的左束支阻滞时应按STEMI处理，虽然某些左束支阻滞患者没有STEMI，但溶栓治疗可以降低患者病死率［17］。

3.2.4ACS的早期治疗 所有ACS患者均应尽早接受负荷量阿司匹林治疗，如果患者不能接受阿司匹林，可考虑给予氯吡格雷治疗。当不能实施紧急冠脉搭桥手术时应早期给予氯吡格雷负荷量［19］。血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂在计划行介入治疗的ACS患者应尽早给予，对保守治疗的高危ACS患者加用GPⅡb/Ⅲa抑制剂可能有益（阿昔单抗除外）［20－21］。

高危患者应联合给予低分子肝素皮下注射，每12小时1次或应用普通肝素治疗。循证医学证据表明，低分子肝素或普通肝素联合阿司匹林和（或）氯吡格雷治疗可降低不良心脏事件的发生。有证据表明，依诺肝素（enoxaparin）较静脉应用普通肝素可进一步降低死亡、心肌梗死和再发缺血的发生。因低分子肝素无法进行抗凝监测，在肾功能不全患者应谨慎使用和根据肌酐清除率调整剂量。有学者认为，患者开始接受普通肝素治疗后改为低分子肝素治疗或先接受低分子肝素治疗后改为普通肝素治疗有可能增加不良事件的发生，因此建议治疗过程中一般不要更换抗凝药物。

如果没有禁忌证，β－受体阻断剂应尽早给予。在高危患者可先给予静脉应用，继以口服维持，以达到目标心率50～60次/分；低、中危患者可直接口服β－受体阻断剂。绝大多数STEMI患者应该接受β－受体阻断剂治疗，但在合并慢性阻塞性肺疾病和糖尿病患者应用仍不够满意。合并哮喘和低血压的患者，β－受体阻断剂是相对禁忌证，包括Ⅰ度房室传导阻滞、心率小于60次/分和失代偿的心力衰竭也应慎用。如为可卡因导致的STEMI或心源性休克患者应禁止使用β－受体阻断剂。最近的一项循证医学证据显示，STEMI早期静脉给予β－受体阻断剂治疗并不获益，收缩压大于120mm Hg静脉应用可降低室速/室颤的发生率，血压＜100mm Hg者可诱发心源性休克，增加病死率。因此β－受体阻断剂仅静脉用于合并高血压或心动过速的患者。口服β－受体阻断剂不宜用于明显心力衰竭、低心排出量、有发生心源性休克高度危险者、PR间期大于0.24s、Ⅱ度或Ⅲ度心脏阻滞、活动性哮喘、气道高反应疾病的患者，静脉β－受体阻断剂也禁用于上述患者。如果患者有β－受体阻断剂治疗的绝对禁忌证，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫 ）治疗，但应排除心力衰竭和其他非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的禁忌证［22－23］。

硝酸甘油舌下含服0.4mg，每5分钟1次，共3次，可缓解缺血症状。如果在静脉应用β－受体阻断剂治疗的情况下心绞痛仍未缓解或再发，应给予静脉应用硝酸甘油，开始10μg/min，3～5min调整1次速度，每次增加10μg/min，直到症状缓解或血压正常的患者血压下降到小于90mm Hg或高血压患者血压下降25%或达到最大剂量200μg/min。症状稳定后改为局部或口服硝酸酯类药物治疗。硝酸酯类药物不应给予收缩压小于90mm Hg、血压较基线水平下降大于或等于30 mm Hg、严重窦性心动过缓（＜50次/min）、无心力衰竭症状或右心室梗死的心动过速（＞100次/分）等。有证据显示，硝酸甘油治疗急性心肌梗死不会降低患者病死率。

口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可早期给予ACS患者，特别是合并心力衰竭或左室射血分数小于或等于0.40者，但收缩压小于100mm Hg、低于基线水平30mm Hg或有此类药物禁忌证的患者不应给予ACEI治疗。如果患者合并心力衰竭或左室射血分数小于或等于0.40，又对ACEI治疗不能耐受者可以选择血管紧张素受体阻断剂（ARB）治疗。

在硝酸甘油不能有效止痛的情况下，如果没有吗啡使用的禁忌证，可考虑静脉给予吗啡缓解缺血性胸痛。但对合并低血压、呼吸抑制、呼吸衰竭的患者禁止使用吗啡止痛。除阿司匹林外，所有的非甾体类抗炎药（NSAIDs），不论是否环氧合酶－2选择性，均禁止用于ACS的治疗，因为NSAIDs（阿司匹林除外）增加病死率、再梗死、高血压、心力衰竭及心肌破裂的发生。

3.2.5STEMI的急诊处理 对于STEMI急诊溶栓和急诊介入治疗是两大重要的治疗措施。若不能开展急诊介入治疗可将患者转运至能开展急诊介入治疗的医院，并注意转运标准和转运程序。

溶栓治疗的适应证：心电图提示连续2个或以上的肢体导联出现新的ST段抬高大于1mm，或者胸前导联出现新的ST段抬高大于或等于2mm，或者出现新的或可能新的左束支阻滞，并且胸痛时间不超过12h。如果急诊PCI能在患者最先的医疗接触90min内进行，应首选急诊PCI治疗。如果不能在最先的医疗接触90min内进行PCI治疗，在没有禁忌证的情况下应首选溶栓治疗。须重视的是低体质量患者在溶栓治疗中颅内出血的风险增加，因此在溶栓治疗时应严格按照体质量调整溶栓药物剂量，以最小化颅内出血风险的发生［17，24］。

在有经验的介入治疗中心，急诊PCI治疗STEMI效果优于溶栓治疗。在溶栓治疗后，患者如存在以下情况、且适合血运重建治疗可实施救援PCI：（1）心源性休克，特别是小于75岁的患者；（2）严重的充血性心力衰竭和（或）肺水肿；（3）血流动力学不稳定导致的室性心律失常；（4）血流动力学或心电活动不稳定；（5）缺血症状持续存在；（6）溶栓治疗失败，且有中到大面积心肌面临梗死危险者。有下列情况同时存在时可实施易化PCI（facilitated PCI）：（1）高危患者；（2）不能在90min内进行PCI的患者；（3）低危出血的患者（低龄、无控制不良的高血压、正常体质量）。

3.2.6非ST段心肌梗死（UA/NSTEMI）的急诊处理 UA/NSTEMI患者应根据病史、症状、临床特征、心电图表现和心脏标志物检测进行危险分层，可根据危险分层判断患者短期发生死亡或心肌梗死的危险及根据患者危险分层选择早期介入治疗或保守治疗方案。对以下患者应考虑进行早期介入治疗：（1）静息再发或在加强药物治疗下低水平活动诱发的心绞痛或缺血；（2）肌钙蛋白 T、肌钙蛋白I或CK－MB升高；（3）新发生或可能新发生的ST段压低；（4）心力衰竭的症状或体征，新发生的或恶化的二尖瓣返流；（5）非侵入试验获得的高危发现；（6）血流动力学不稳定；（7）持续的室性心动过速；（8）PCI术后6个月内或CABG术后患者；（9）左室射血分数小于40%；（10）高危积分患者（心肌梗死溶栓治疗风险评分、急性冠状动脉事件全球注册研究风险评分）。对低危险积分和无高危特点的 UA/NSTEMI患者可采取保守治疗［16，24］。

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