治疗难治性妇产科大出血46例临床对比研究

曾 燕

（重庆市急救医疗中心妇产科 400014）

难治性妇产科大出血是指产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血量大于或等于1 500mL；或者妇科疾病阴道出血已达1 000mL者［1］。其出血量大，常常继发凝血功能障碍，病死率高。对于保守治疗无效的产后出血传统采用髂内（或子宫）动脉结扎术，但存在手术创伤大且止血不彻底需要继续行子宫切除术等问题；而经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）因其操作简便、创伤小、止血迅速、有效等优点而广泛应用于妇产科大出血的治疗［2－3］。本科2003～2008年应用TAE和髂内（或子宫）动脉结扎术治疗妇产科难治性大出血患者48例，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集本科2003年4月至2008年12月收治的难治性大出血患者46例，按照止血方式不同分为两组，18例行TAE为治疗组；28例行髂内（或子宫）动脉结扎术为对照组。治疗组产科7例，妇科11例，3例并发DIC，其中1例为DIC合并肾功能衰竭，平均年龄（26.4±2.9）岁；对照组产科17例，妇科11例，7例并发DIC，1例合并肾功能衰竭，平均年龄（25.5±2.4）岁。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组 行TAE，所有病例均采用改良seldinger法穿刺股动脉，在 DSA 机（GE Advantx Lcvt 1250mA 机）透视下，将5Fcobra导管分别插入左、右髂内动脉，使用欧乃派克作为造影剂行数字减影血管造影（DSA），明确充血部位及范围，然后超选择性插入靶动脉（左、右髂内动脉或左、右子宫动脉），再行造影证实为靶动脉后，进行栓塞治疗。本组栓塞材料为2 mm×2mm新鲜的明胶海绵颗粒（杭州艾力康科技有限公司产品，710～1 000μm）。栓塞完毕行髂内动脉造影，证实栓塞成功后拔出导管，穿刺点压迫止血15min后局部加压包扎，卧床24h。

1.2.2对照组 行髂内（或子宫）动脉结扎术，即在子宫下段一侧扪及搏动子宫动脉，用大号圆针、薇乔线或肠线自子宫前壁进针，深度达该处子宫肌层的2/3以上，从后壁出针紧靠阔韧带部穿过，然后打结；或者在寻找到髂总动脉后，向下寻找到髂内、外动脉分支点，游离髂内动脉，相距0.5～1cm，用7－0丝线结扎2次。同法处理对侧。

1.3统计学方法 分析两组平均手术时间（包括消毒时间、准备时间、麻醉时间和手术时间）、出血量、是否需要进一步行子宫切除术（包括子宫全切除术和子宫次全切除术）及术后并发症等，所有数据计算均值及标准差后行t检验。

2 结 果

2.1两组手术时间比较 治疗组平均手术时间（包括准备时间、消毒时间、麻醉时间、插管时间和栓塞时间）为（42.9±7.1）min，对照组平均手术时间（包括准备时间、消毒时间、麻醉时间和手术时间）为（71.2±10.2）min，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），TAE手术时间为对照组的60.2%。

2.2两组出血量及阴道流血天数比较 治疗组平均出血量（含术前、术中和术后出血）为（966.7±227.5）mL，对照组平均出血量（含术前、术中和术后出血）为（1 451.8±250.8）mL，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），TAE出血量减少约1/3；治疗组术后阴道平均流血时间为（11.4±2.3）d，对照组术后阴道平均流血时间为（16.1±2.1）d，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），TAE为对照组的70.8%。

2.3两组子宫切除率比较 治疗组18例患者中最后需行子宫切除术1例，止血有效率为94.4%，子宫切除率为5.6%；对照组28例患者中最后需要行子宫切除术10例，止血有效率为64.3%，子宫切除率为35.7%。

2.4两组术后情况比较 两组患者术后均有不同程度发热，治疗组术后日平均最高体温（37.9±0.3）℃，对照组术后日平均最高体温为（37.8±0.5）℃，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后疼痛更加明显，治疗组仅有轻微、短暂性下腹部不适；两组均未发生其他并发症。

3 讨 论

3.1难治性妇产科大出血的定义及病因 难治性妇产科大出血包括产科大出血和妇科大出血，目前国内、外文献未对难治性妇产科大出血作明确解释 ，借鉴黄瑾和顾美胶［1］所归纳的特点：（1）经按摩子宫及使用宫缩剂、静脉推注钙剂、阴道分娩后检查软产道和胎盘、剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；（2）出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过1 500mL；（3）出血已导致凝功能障碍或多器宫功能衰竭。符合（1）、（2）或（3）者均可诊断为难治性妇产科大出血。妇产科大出血的病因多种多样，在产后出血的原因中，宫缩乏力和胎盘因素为第1、2位的原因，据文献报道分别占58.7%和20.7%［4］。妇科恶性肿瘤出血是另一常见的妇产科大出血原因，其出血原因大致包括3种［5］：（1）肿瘤本身出血；（2）肿瘤转移灶出血；（3）肿瘤放疗并发出血。

3.2TAE治疗难治性妇产科大出血的机制及价值 自从1979年Brown等［6］报道行TAE治疗产后出血病例后，该方法在妇产科临床应用逐渐增多。郝敏和王志莲［7］认为动脉结扎止血的原理是由于动脉内压降低，血流明显减缓，局部加压后易使血液凝成血栓而止血，而不是因结扎后动脉血供完全中止而止血。有文献报道，术后被结扎的髂内动脉远端末梢动脉收缩压最多下降54%，平均动脉压下降24%［8］。盆腔血管解剖学提示，髂内动脉有6条较为重要的交通支，当髂内动脉主干血流被阻断时，6条交通支很快开放，侧支循环建立较快，因此传统的双侧髂内动脉结扎术不仅创伤大，有效率也不高；而TAE的止血机制为：（1）闭塞出血动脉，使子宫内动脉压下降，血流减慢，有利于血栓形成；（2）闭塞从末梢到主干的整个管腔，即使有大量的交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血，无法形成再出血。这是TAE同髂内（或子宫）动脉结扎术的根本区别。

对于各种妇产科大出血进行血管造影并行TAE治疗可以了解出血部位、出血原因、出血范围以及达到更加迅速、有效止血的目的。本研究结果显示，治疗组有效率达94.4%，与文献报道的97.0%成功率相接近［9］；而对照组有效率为64.3%，高于文献报道的42.0%；TAE通过股动脉插管治疗可减少术后疼痛及开腹结扎动脉引起的术后粘连等并发症，本研究结果显示，治疗组术后疼痛明显减少。TAE治疗的另一重要优势在于对同一患者可以反复多次进行TAE治疗，失败后还可以进行动脉结扎或子宫切除。对于恶性肿瘤引起的大出血，可以行双侧髂内动脉灌注化疗栓塞术，有效控制出血的同时对肿瘤病灶进行化疗［10］。

3.3手术方式及栓塞剂的选择 TAE包括髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）和子宫动脉栓塞术（uterial artery embolization，UAE）。目前对于出血迅速、一般情况差的患者多首选IIAE，可以缩短手术时间，以达到迅速止血的目的；对于子宫肌瘤引起的出血等一般情况相对较好的患者，首选UAE，以减少对盆腔内其他器官血供的影响。虽然子宫供血呈明显单侧性，且平时宫体中部丰富的交通支大部分关闭，但是在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支瞬即开放，栓塞一侧易导致失败，所以均要求双侧栓塞。本研究中，1例栓塞失败患者即因为在缩宫素作用下一侧髂内动脉收缩，致插管失败。可以选用的栓塞剂有新鲜的明胶海绵颗粒、PVC颗粒及不锈钢钢圈。本科均选用新鲜明胶海绵颗粒，因为在14～21d后新鲜明胶海绵颗粒可以被组织血管吸收，被栓塞血管复通。

3.4安全性及并发症 虽然Cottier等［11］报道1例因行TAE治疗致子宫肌层局部大量缺血坏死而行子宫切除术的病例，但国内普遍认为TAE治疗是安全的，虽然髂内动脉或子宫动脉主干被栓塞，由于选择的栓塞剂为新鲜明胶海绵颗粒，只能栓塞到微小动脉而不损害子宫的毛细血管床，因此尚有少量的血液通过其他交通支到达子宫毛细血管床，向子宫供血，不致发生盆腔器官缺血、坏死。本研究治疗组未见1例子宫坏死。

柯雪梅和朱康顺［12］观察201例盆腔疾病行盆腔靶血管栓塞患者，发现9例出现臀部不同程度缺血、坏死，下肢麻木、感觉障碍，尿频、尿急、尿痛、血尿等严重并发症，并认为其原因主要是适应证及栓塞材料选择不当。本研究治疗组未见并发症发生。

对卵巢功能是否有影响是目前普遍关注的问题，主要是卵巢血流量的减少和受X线辐射的损伤。对盆腔的血管解剖结构清楚且具有一定的介入技术水平，将介入时间控制在一定时间内，介入治疗术中卵巢所受X线辐射剂量为（17±7）cGy，远低于卵巢去势所需剂量［13］。但是仍然可见因为卵巢动脉或者子宫动脉与卵巢动脉交通支栓塞致卵巢功能减退的报道［3］。本研究未作卵巢激素测量和术后怀孕、妊娠情况随访。

综上所述，TAE治疗与传统的双侧髂内（或子宫）动脉结扎术在治疗难治性妇产科大出血中比较，有止血迅速、有效、创伤小，可保留子宫，且无严重并发症等优点；介入治疗是跨学科的一种治疗，需要妇产科医护人员及DSA室技术人员熟练配合才可顺利完成，并减少术后并发症［14－15］。在具备设备条件和技术力量的医院值得选择ATE。

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