后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合治疗32例腰椎滑脱

夏世银,王全美,薛治宇

(江苏省南京市江宁区中医院骨伤科 211100)

后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合治疗32例腰椎滑脱

夏世银,王全美,薛治宇

(江苏省南京市江宁区中医院骨伤科 211100)

目的探讨采用后路减压钉棒固定椎间融合器(Cage)植骨融合治疗腰椎滑脱的临床疗效和注意事项。方法2005年1月至2008年6月对32例腰椎滑脱患者行后路全椎板减压、椎间盘摘除加钉棒固定Cage植骨融合术,术后定期复查和随访。结果随访时间12～54个月,平均32个月,3～7个月达到植骨融合,融合成功率为 100%;治疗效果按 Macnab标准评定,优 19例,良7例,可4例,差2例,优良率为81.3%。结论后路全椎板减压钉棒固定Cage植骨融合是治疗腰椎滑脱的良好方法。

腰椎滑脱;椎弓根螺钉;植骨融合;椎间融合器

腰椎滑脱是脊柱外科常见病,发病率约为5%,其中以L5最多,L4次之。临床常表现为顽固的慢性腰痛或腿痛等症状,许多患者保守治疗效果不佳。本院于2005年1月至2008年6月对32例病程长、保守治疗疗效差的腰椎滑脱患者,行后路全椎板减压、椎间盘摘除加钉棒固定椎间融合器(Cage)植骨融合术,取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例中男19例,女13例;年龄37～66岁,平均48.3岁;L3滑脱2例,L4滑脱 8例,L5滑脱 22例。按Meyerding滑脱分类:Ⅰ°20例,Ⅱ°11例,Ⅲ°1例。所有病例均有明显的慢性腰痛、单或双下肢神经症状;直腿抬高试验阳性21例,下肢感觉障碍12例,肌力减退7例,伴有间歇性跛行者23例。病程14个月至 12年,平均 56个月。所有患者均行腰椎正侧位、左右斜位及站立过伸过屈侧位X线片检查,并经CT或M RI扫描显示:18例合并滑脱椎体间的椎间盘突出,15例有椎管、神经根管狭窄,硬膜囊或神经根受压明显。

1.2 手术方法 取全麻俯卧位,以病椎为中心作后正中切口,常规显露两侧椎板、关节突关节。峡部崩裂者可见滑脱椎体的椎板松动,提拉棘突即可辨认;假性滑脱者可见小关节处增生肥大。在病椎间隙的上下椎骨采用“人字嵴”法选好椎弓根螺钉的进钉点,咬除进钉点上方覆盖的皮质骨,开路器顺着椎弓根进入椎体,探子确定开孔后穿破皮质。放置定位针,C型臂X线机透视满意后,置入合适的椎弓根螺钉(对滑脱椎置入提拉钉)。然后行滑脱椎节的全椎板切除,侧隐窝狭窄者应向外扩大切除直至部分关节突,彻底解除马尾和神经根的受压。保留术中咬下的棘突及椎板,留做植骨用。牵开硬膜囊及神经根,显露椎体后缘和退变的椎间盘,摘除髓核,用绞刀及长柄刮匙切除纤维环和软骨,完全刮除上下椎体的软骨板至骨性终板表面少量渗血,保留椎体终板。减压松解彻底后,安装连接棒,连接棒预弯与腰椎生理弧度一致。先撑开恢复椎间隙高度,然后拧紧提拉钉对滑脱椎体进行复位,拧紧固定螺母临时固定。用试膜测量椎间隙的高度和宽度,选择合适型号的Cage,取椎板减压后的骨块以碎骨块形式填入Cage,并夯实植骨块,牵开神经根及硬膜囊,从两侧每个椎间隙置入两枚Cage,置入深度以陷入椎体后缘3～5 mm为宜。经C型臂X线机透视,证实螺钉及Cage位置良好后,松开紧固螺母,适当加压以夹紧Cage,再拧紧螺母,冲洗伤口,置负压引流管后缝合。术中如有硬膜囊损伤,应及时修补且术后只用常压引流。

1.3 术后处理 术后常规予脱水及抗感染等治疗,负压引流48 h;术后第3天开始练习直腿抬高动作,卧床4～6周并配合腰背肌锻炼,以后用腰围保护3个月以上;术后每个月复查1次,1年内避免弯腰过度及负重。

2 结 果

32例均获随访,随访时间12～54个月,平均32个月,3～7个月达到植骨融合,融合成功率为100%。治疗效果按M acnab标准[1]评定,优 19例,良7例,可4例,差 2例,优良率为81.3%,其中疗效差的2例术前即有马尾神经损伤症状。所有病例未见钉棒断裂和松动,无明显Cage塌陷移位现象。术中损伤硬膜囊6例,术后切口均愈合良好。X线片复查完全复位13例,其余均为部分复位。

3 讨 论

3.1 腰椎滑脱的病机和手术治疗原则 腰椎滑脱主要是由于椎体间的连接结构损害,致使腰椎不稳而形成。如椎间盘退变致使椎间韧带松弛,或腰椎峡部崩裂等,均可导致椎体不稳,出现异常活动,进而小关节以及周围关节囊韧带增生肥大,或峡部崩裂处的纤维骨痂增生,加上椎体滑移产生的剪切挤压作用,导致椎管或神经根管狭窄。因此其手术治疗的原则是:(1)椎管和神经根管的彻底减压,是保证手术疗效的关键之一[2];(2)复位和固定病椎,防止滑脱进一步加重;(3)植骨融合,重建脊柱的长期稳定。腰椎滑脱手术治疗最关键的是植骨融合,植骨融合是使脊柱获得恒久稳定的重要手段[3],是手术治疗的最终目的[3-5],钉棒系统只能暂时维持椎体复位固定,椎间骨性融合才能防止复位的丧失[6],是维持复位和长期稳定的保证。脊柱固定器械永远不能取代良好的融合及植骨术,如果没有获得骨性愈合,所有器械固定的融合术终将失败[7]。

3.2 椎间植骨融合的意义 脊柱融合术式很多,按植骨部位不同可分为椎间融合术、后外侧融合术、椎体环周360°融合术等。生物力学测试显示:脊柱各运动节的运动中心位于椎间盘内,在脊柱发生运动时,接近运动中心的质点位移很小,远离运动中心的质点则须作较大范围的位移。因此从生物力学角度分析脊柱融合以椎间植骨融合为佳。Cage正是近年来用于椎间植骨融合的一种新型内固定装置。

3.3 Cage的作用 (1)具有自稳作用和固定作用:Cage上下界面呈锯齿状结构,可防止自身移位,即自稳作用[8],又可对上下椎体咬合固定,避免滑动,稳定脊柱;(2)具有支撑作用:Cage自身刚度能支撑和稳定前柱,撑开椎间隙,恢复椎间高度,并可使纤维环、前后纵韧带处于张力状态,后者又有助于稳定Cage,即所谓的“撑开-压缩张力带”效应[8-9];(3)具有融合作用:Cage的中空结构和网眼界面便于植骨和融合,重建脊柱的长期稳定,而且Cage是植骨融合脊椎前中柱,符合生理需求,稳定性最好,融合率最高[5-6,10],与传统的椎间植骨融合相比,Cage可保持术后椎间隙的高度,避免传统植骨术的远期植骨块塌陷。总之,Cage用在脊柱最大承重轴的椎体间融合,提高了腰椎对剪切、旋转应力的抵抗作用,起到界面固定作用,适用于腰椎滑脱复位后的脊柱重建稳定[11]。

3.4 后路钉棒与Cage联合应用的优点 (1)钉棒系统具有撑开、加压、提拉等作用,可提供三维矫正和坚强的固定[12],使滑脱复位并防止进一步加重,具有术后即刻稳定性,为Cage提供了坚强的保护,避免Cage移位和塌陷,增加融合成功率[13];(2)Cage为钉棒分担了主要压应力,防止钉棒系统的松动、拔出或断裂,融合后使椎体间长期稳定;(3)钉棒支撑后柱,Cage支撑前、中柱,二者相互协同,显著增强了固定节段的刚度,重建脊柱的三柱稳定[14-15],保证了术后远期疗效。

3.5 注意事项 (1)关于椎弓根螺钉的进钉点,本组采用“人字嵴”定位法,“人字嵴”顶点位于或接近椎弓根中心,而且不受骨质增生或退变因素的影响,其结构比较稳定[16]。但术中解剖结构异常时,如真性滑脱病例、椎体滑移、峡部崩裂、进钉点定位困难可先将全椎板切除,探清两侧椎弓根后,直视下放定位针并透视确定。(2)如出现硬膜囊撕裂应仔细进行修补,确实因组织缺损无法修补,则用可吸收膜覆盖,并严密缝合腰背肌及腰背筋膜,防止术后脑脊液漏。(3)放置Cage时先尽量撑开椎间隙,恢复椎间容积,再适当加压后锁紧螺母,使上下终板与Cage紧密接触,可有效防止Cage移位,并有利于植骨融合。(4)为提高植骨融合率,术中要彻底切除软骨板,为植骨融合创造一个良好的植骨床。并保护好终板,以刮匙搔刮致终板下骨微微渗血为度,以免Cage陷入椎体。(5)对于滑脱严重或病程长者,不必强求完全复位。因滑脱脊椎内环境、神经通道大幅改变,强行解剖复位,会造成新的神经损伤[15]。术后临床症状消失与复位程度的关联性较小,主要在于神经根管的彻底减压和坚强的内固定。(6)术后严格卧床4～6周,并行正确的腰背肌和双下肢功能锻炼,3～6个月内佩戴腰围,并注意正确的上下床姿势,对于术后的康复也十分重要。

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R683.2;R687.3

B

1671-8348(2010)05-0601-02

2009-08-03

2009-09-10)

◦综 述◦