高频超声对14例浅表神经鞘瘤的诊断体会

贾志红,徐 光,陈宝春

(1.北京市平谷区医院超声科 101200;2.卫生部北京医院超声科,北京 100730)

浅表神经鞘瘤是周围神经最常见的良性肿瘤,可发生于各周围神经,常见于颈部、四肢及躯干等浅表部位。本文回顾性分析经手术病理证实的浅表神经鞘瘤患者的超声声像图特征,旨在提高浅表神经鞘瘤的超声诊断率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年8月至2008年12月在本院经手术病理证实的神经鞘瘤患者 14例 。其中男9例,女5例,年龄35～63岁,平均45岁。14例均能触及肿物,其中2例伴有活动后肢体轻微麻木,1例伴有下肢水肿。

1.2 检测方法 使用Vivid7和ACUSON Antares高频线阵探头,探头频率5～13 M Hz。取适当体位,采用直接扫查法,充分暴露受检部位,对病变进行多方位探查。首先观察肿块的大小、形态、有无包膜、内部回声。然后采用彩色多普勒(CDFI)检测肿块周边及内部的血流情况,彩色多普勒血流信号根据Adler方法分级:0级为肿块内未发现血流信号;Ⅰ级为少量血流,可见1～2处点状或细棒状血流;Ⅱ级为中量血流,可见3～4个点状血管或1条主要血管,其长度可接近或超过肿块半径;Ⅲ级为血流丰富,可见4条以上点状血管或血管相互连通,交织成网状。

2 结 果

2.1 本组14例神经鞘瘤发生部位 颈部3例(颈迷走神经2例、臂丛神经1例)、上臂2例(来源于正中神经)、前臂4例(来源于桡神经3例、尺神经1例)、小腿5例(来源于胫神经2例、腓神经3例)。

图1 肿物内可见不规则囊性变的无回声区

2.2 二维超声声像图特点 上述病例声像图显示肿物均呈椭圆形,大小为1.9 cm×1.0 cm×0.7 cm～3.8 cm×2.0 cm×1.6 cm,长径与横径之比为 1∶0.52。边界清晰,有高回声包膜,后方回声稍增强;内部回声8例呈均质低回声,6例呈不均质低回声,并可见不规则囊性变(图1);9例在长轴切面上肿瘤两端可探及与之相连的神经干低回声,见图2。

2.3 彩色多普勒观察 0级血流信号2例,Ⅰ级血流信号2例,Ⅱ级血流信号 7例,Ⅲ级血流信号3例。

2.4 超声诊断符合率 14例神经鞘瘤超声提示11例,诊断符合率78.6%。误诊3例,1例由于两端的神经干位于肿物的中部,而误诊为神经纤维瘤;1例因对于神经鞘瘤认识不足,肿物两端未见到与之相连的神经而误诊为脂肪瘤;1例因同时发现甲状腺肿物而误诊为淋巴结转移。

图2 肿物为椭圆形低回声区

3 讨 论

神经鞘瘤源自Schwan细胞的神经良性肿瘤,生长缓慢,极少恶变[1],本组14例均为良性。在病理学上良性神经鞘瘤有包膜,移动性好,神经干常在被膜下或被膜外穿过,压迫而不是浸润神经,外科手术很容易完整切除肿瘤而不损伤神经干[2-3]。大多数浅表神经鞘瘤患者为无意间发现包块或体检发现而就诊,临床症状不典型,偶有轻微麻木或较大肿瘤压迫静脉造成肢体水肿,临床上如果认识不足,容易误将肿瘤与神经干一起切除或损伤神经,造成医源性神经损伤[4]。而高频超声可清晰显示肿瘤与外周神经的关系,通过全面细致的超声探查可较准确地诊断此病,有助于临床医生制订手术方案,选择手术方式,避免医疗纠纷的发生[4]。

神经鞘瘤沿神经干生长,高频线阵探头可清晰地显示肿瘤长轴两端受压的外周神经干,表现为管状低回声,短轴上为筛网状结构,受压水肿的神经干形似鼠尾,故名老鼠尾征,发现此征象则基本可明确为神经源性肿瘤,但这种情况比例不高[2,5]。本组病例发现老鼠尾征比例高于文献报道,考虑有以下原因:(1)近年来超声设备分辨率不断提高;(2)有关高频超声能够清晰显示主要外周神经主干的分布、走行、粗细及回声的报道逐渐增多,使操作者对寻找肿瘤两端的神经干引起重视,对判断肿瘤来源起到重要作用。神经源性肿瘤还包括神经纤维瘤,神经纤维瘤与神经鞘瘤的影像相似[6],本组1例误诊为神经纤维瘤,原因是肿瘤两端的神经干位于肿物的中部,非偏心生长,内部回声均质未见明显囊性变,而神经鞘瘤起自神经鞘的外周部,呈偏心性生长,有时有出血或囊性变。神经鞘瘤还应与脂肪瘤、淋巴结转移癌鉴别,本组1例误诊为脂肪瘤,为较早期病例,主要是对神经鞘瘤疾病的认识不足,对神经鞘瘤的声像图特征更是模糊。另1例误诊为转移癌,患者因左侧颈前肿物行甲状腺及颈部淋巴结超声检查,超声提示左侧甲状腺癌?伴左颈部淋巴结转移?行左侧甲状腺全切加左颈部淋巴结清扫,术中发现颈深部一肿物与颈动脉关系密切,不易剥离,术后病理证实此肿物为神经鞘瘤。此病例误诊主要原因是诊断思路先入为主,对声像图资料信息观察不够仔细。

浅表神经鞘瘤的影像学检查方法还有CT、MRI,但相比高频超声检查而言,其操作复杂,价格昂贵,CT检查的射线对身体有伤害,M RI检查受体内不能有金属的限制,而高频超声检查具有简便、价廉、无创、可重复检查等优点,是临床值得推广的首选影像学检查手段。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1494.

[2] 王萍,戴晴,何澎.肢体神经鞘瘤的超声诊断[J].中国医学影像技术,2006,22(7):1067.

[3] 马洪,肖丽达,古琳若,等.高频超声诊断肢体外周神经病变的价值[J].中国医学影像学杂志,2008,16(2):118.

[4] 周鸿,张振玲,史丽雅,等.高频彩色多普勒超声诊断浅表神经鞘瘤的价值[J].四川医学,2008,29(10):1424.

[5] 钟红.临床浅表器官超声诊断学[M].广州:广东科技出版社,2004:136.

[6] 李治安.临床超声影像学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1766.