胆管切开解压术对于“胆管相关性”急性胰腺炎的治疗价值

彭顺清 许建彬 胡伏保

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是外科常见的急腹症，尤其是重症胰腺炎，病情进展迅速凶险，并发症多、病死率高。据急性胰腺炎的临床特点，分为“胆管相关性”胰腺炎和“胆管非相关性”胰腺炎。大量事实证明，高压胆汁逆流进入胆管是急性胰腺炎，尤其是胆源性AP的重要始动因素。随机选择2006年1月～2009年12月的50例患者探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例，男10例，女40例；年龄25～78岁，平均50岁。其中胆系结石45例，胆道蛔虫症5例；合并急性梗阻性胆管炎45例，合并休克10例，合并腹水26例，合并黄疸50例。

1.2 临床表现 胆源性胰腺炎患者一般都有数月至数年以上胆石症病史，常出现上腹部或右上腹部疼痛，急性发作时可出现阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐、畏寒、发热，约30%患者出现不同程度的黄疸，重症患者出现中毒性休克症状。

1.3 临床特点 (1)胆囊结石和胆管感染 是最常见病因；(2)无暴饮暴食史；(3)无酗酒史；(4)血、尿淀粉酶均升高；(5)B超是首选的检查手段，可提示胆管是否扩张，是否有结石或胆汁淤滞；(6)CT可行进一步检查，对急性胰腺炎的诊断和预后判断有重要价值；(7)肝功能若异常，更提示急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatities，ABP)。

2 治疗方法

2.1 术前准备 根据病史及实验室检查及时准确的对病情作出判断，纠正休克，控制肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭及脑病等严重并发症，给予全身支持治疗，同时行保守治疗，包括禁食，持续胃肠减压，补液，阿托品类药物抑制腺体分泌，抗生素控制感染等，手术创造条件。

2.2 胆管切开解压术 采取常规的手术方法将胆总管纵向切开长约1.0～1.5cm切口，解除胆胰管的压力，清除胆管内的炎性物质、结石、蛔虫等。同时行十二指肠乳头扩张成形术，术中根据胆管的管径大小，应用3～12mm胆管扩张器由小到大顺序逐渐充分扩张十二指肠乳头奥狄括约肌，使部分肌纤维断裂，奥狄括约肌松弛，保证术后胆胰管与消化道的通畅，使胰液能顺利排泌入肠道，以缓解胰管的压力，从而中止被激活的胰液继续破坏胰腺组织。同时也使术后胆胰管内残留的炎性物质、结石等能顺利排入肠道，防止胰腺炎的复发。胆囊合并有结石的，一并将胆囊切除。

2.3 胆管及胰周的引流 充分清除腹腔内坏死的组织后，胆总管内置入“T”型管，保持胆管引流，直至胆汁清亮无浑浊及杂质，胆红素及肝功能等实验室检查指标恢复至正常范围。同时于小网膜囊内置入腹腔引流管，充分引流胰周炎性物质，防止胰周脓肿及胰腺假性囊肿的形成。术后2～6周行“T”型管造影及B超检查，进一步确认胆管的通畅，胰腺及其周围组织的恢复，然后拔除双管。

3 结果

术后，50例患者中，2例合并ARDS，给予呼吸机治疗后存活，2例于术后72小时死于MSOF。合并急性化脓性梗阻性胆管炎1例，因严重的感染中毒性休克于术后24小时内死亡。8例合并急性肾功能衰竭，其中4例经血液透析，于1周后恢复正常，其余4例均经药物治疗后恢复。1例因合并胰管内结石转为慢性胰腺炎。2例术后2周并发胰周脓肿，因继发脓毒血症、恶液质，术后4周死亡。8例继发性糖尿病。本组除死亡4例，占本组约6%，转为慢性胰腺炎2例占本组约3%，其余45例，于术后1～2周内血淀粉酶恢复正常，2～6周胆红素及转氨酶等各项指标恢复正常，黄疸消褪，术后2周行“T”型管造影及B超检查，示胆管通畅，胰腺形态恢复正常。存活的46例随访12～36个月，平均18个月，仅1例形成慢性胰腺炎反复发作。

4 讨论

急性胰腺炎的病因众多[1]，多由胆道疾患、酗酒、感染、饮食失节、药物、创伤等引发，均可引起胰腺内多种胰酶的激活，它们不但可以导致胰腺细胞的自身溶解和破坏，还可激活体内各种炎症细胞，使之释放各种细胞因子和炎性介质，导致机体细胞代谢障碍，扰乱正常的血流动力学，并在解剖结构上造成胰管和胆管的水肿，甚至十二指肠乳头水肿、胰液和胆汁的引流障碍，胰管内压增高，引发胰腺的自身消化、胆汁对胰腺细胞的直接损害及全身的炎症反应综合征，导致多脏器功能障碍综合征。

当急性胰腺炎发病时，如果在24小时内同时合并胆红素代谢异常，总胆红素及结合胆红素均高出正常值范围，我们即判断，胆胰管是并行存在并相互影响的，同时合并肝功能异常，则更加支持该诊断的成立[2]。尽快解除胆管的压力即可缓解胰管的压力，切开胆总管减压，术后留置“T”型管引流同时，也可使胰管内被激活的胰液及坏死组织引流到体外，从而尽早中止被激活的胰液进一步破坏胰腺组织，使恶化的病情得到控制。同时，我们行十二指肠乳头扩张成形术，充分扩张十二指肠乳头奥狄括约肌，使部分肌纤维断裂，奥狄括约肌松弛，保证术后胆胰管与消化道的通畅，使胰液能顺利排泌入肠道，以缓解胰管的压力，从而也可中止被激活的胰液继续破坏胰腺组织。也使术后胆胰管内残留的炎性物质、结石等能顺利排入肠道，防止胰腺炎的复发，有利于早期恢复。“胆管相关性”急性胰腺炎的病因起源于胆道疾病，在其病理过程中其病理损害共存且互为加重。综合治疗虽然使胰腺炎的自然病理发生新的演变，但其病因仍需必要的手术干预。多数学者认为[3]，急性梗阻性胆源性胰腺炎在短期内积极非手术治疗无效时，应急诊手术解除梗阻。Ricci等[4]认为，经l～2周综合治疗待胰腺炎得到控制后择期手术可达到治愈目的，否则将有20%～60%的病人在6～8周内复发，因此主张在一次住院期内手术。对已诊断明确伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎，证实合并感染或经24h非手术治疗无好转者应及时手术或延期手术[5]。

“胆管相关性”急性胰腺炎只要确诊当以手术为主，这是目前已无争议的有效方法。但手术时机的把握应根据个体化原则，首先鉴别有无胆道梗阻或胆囊颈结石嵌顿并发急性炎症，若有应急诊或早期手术[6]。因胆囊颈管结石梗阻导致的急性发作炎性胆汁可引起壶腹部黏膜水肿、充血，括约肌痉挛，也是导致胰腺炎恶化的原因之一，应尽早手术。我们对手术时机的掌握遵循以早期手术为主与个体化相结合的处理原则，收治的50例病人中，均早期实施手术。治疗效果非常好，大大降低该类疾病的死亡率，收到了良好的临床效果。然而不能将个体化治疗误解成一味的消极保守治疗，对于已有明确手术指征的病人必须不失时机的中转手术，以免错失救治的最佳时机[7]。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.人民卫生出版社,2008:1833.

[2]黄志强,黄志强.胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1993:22.

[3]陈权海,李清佩.急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机选择[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):26.

[4]Ricci F,Castaldini G,de Manzoni G，et a1.Treament of gallstone pancreatitisl six-year experience in a single center[J].World J Surg,2002,26:85-90.

[5]Uhl W,Warshaw A,lmrie C,et a1.IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2002,(2):565-573.

[6]李庆春,吴建斌,张明金.急性胆源性胰腺炎的手术时机[J].肝胆外科杂志,2007,15(1):15.

[7]罗保根,俞文渊,翁罗荣,等.急性胆源性胰腺炎外科治疗[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(3):180-181.