手术治疗多发性肋骨骨折临床观察

赵 青,陈 瑜,徐安飞,张建新,石 云,张 利

（成都军区昆明总院胸心外科 650032）

近年来随着交通事故伤和高处坠落伤患者增多,多根、多处肋骨骨折合并胸壁浮动者明显增多,因而寻找一种操作简单、安全、手术创伤小、固定可靠的方法治疗外伤后浮动胸壁（亦称连枷胸）成为严重胸部外伤治疗的发展方向。

本科2005年7月至2008年10月采用记忆合金环抱式肋骨接骨器、纯钛爪型肋骨接骨板和可吸收肋骨固定钉手术治疗265例多根肋骨骨折患者,与同期胸部非手术治疗病例对照比较,效果良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组265例中男178例,女87例；年龄18～73岁。交通伤175例,坠落伤56例,塌方砸伤34例。单侧多发性肋骨骨折248例,双侧多发性肋骨骨折17例。以第4～10肋骨骨折最常见,肋骨骨折数3～10根；胸壁软化189例,严重胸壁塌陷67例；合并血气胸238例,肺挫伤及肺不张59例,合并其他部位损伤126例。

1.2 手术方法 手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行,开胸手术231例,胸膜外行肋骨内固定术34例。骨折肋骨复位固定在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血、膈肌修补等手术操作后进行。手术切口根据肋骨骨折发生部位选择后外侧切口或纵行切口,尽量一个切口就解决问题,骨折部位以背侧为主者选取后外侧切口,骨折部位以外侧为主者选取腋下纵行切口。先对肋骨断端稍作游离并显露,然后去除骨折端软组织,将准备固定之肋骨远近端分别剥离骨膜,给予解剖复位,保留骨折碎片并给予回复原位,用复位钳分别固定骨折两端后,根据肋骨横径,选择相应型号的记忆合金环抱式肋骨接骨器、纯钛爪型肋骨接骨板和可吸收肋骨固定钉固定肋骨；选取可吸收肋骨固定钉时务必用可吸收线或10号丝线紧贴肋骨8字缝合加固。活动骨折两端,观察骨折固定是否满意,有无松动。关胸前检查骨折固定处有无出血,然后冲洗胸腔,常规放置胸腔闭式引流条。术后常规抗感染并加强呼吸道管理,早期下床活动。

2 结果

本组病例术后连枷胸、纵隔摆动消失,呼吸状况明显改善；呼吸痛立即缓解,无感染、脓胸等肺部并发症发生,伤口Ⅰ期愈合,6例伴发呼吸功能不全者用呼吸机辅助呼吸恢复,痊愈出院。出院后无胸廓畸形,外观丰满。大部分病例均得到随访,术后半年X线片检查示骨折端骨性愈合恢复良好,内固定牢固,无折断、松动等内固定失败的事件发生。术后8～24个月35例取出内固定材料。

3 讨论

肋骨骨折在胸部创伤中最为多见,其中多根、多处骨折所致的连枷胸所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动,从而成为影响呼吸、循环的重要因素之一,严重时可以导致呼吸窘迫综合征的发生[1]。以往处理多根、多处肋骨骨折多采用宽胶布或胸带加压固定、牵引固定、气管插管机械正压通气固定等传统治疗方法。采用保守治疗,并发症较多,病程长,骨折稳定性差,伤者呼吸痛明显,不愿咳嗽、咯痰致肺活量减少,气道分泌物积聚,容易引起肺部感染及肺不张等并发症。而且骨折端错位容易损伤肋间血管、神经,骨折愈合后胸廓塌陷、畸形,影响美观。通过对肋骨骨折的固定,有效恢复胸廓完整性,消除反常呼吸,患者呼吸运动由术前浅表、频率快而变为正常,促进肺组织良好膨胀,改善肺通气,降低肺部并发症。同时支撑起胸廓,改善胸廓外观,起美容、整形作用。

20世纪70年代国外学者开始提出选择性进行连枷胸手术固定,并进行了大量动物和临床实验,探讨手术内固定的必要性。国外文献报道手术固定对连枷胸的处理是可行的[2-3]。近年来由于科技进步,手术固定器械与内固定材料的发展,采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为发展趋势,并倾向于操作简单和微创化[4-5]。目前肋骨骨折内固定材料的选择有多种,由于肋骨系非承重骨,手术内固定的目的主要是稳定骨折端,支撑、恢复胸廓完整性,因此对内固定强度要求相对不高。从作者使用经验看,记忆合金环抱式肋骨接骨器、纯钛爪型肋骨接骨板和可吸收肋骨固定钉各有利弊,但均有下列优点：（1）能迅速恢复胸廓完整性,纠正胸廓畸形,减轻疼痛,避免肋骨断端对胸内脏器的继发损伤,改善呼吸循环功能。（2）手术操作简便、安全、快捷。对周围血管损伤小,能保持有效的血液循环,减少了骨折周围的损伤,能早期下床活动,对患者拍背、咳痰有很大好处。（3）骨折固定牢固可靠。（4）有良好力学强度,耐腐蚀性能、耐磨损性能、组织相容性良好,在体内无异物反应,符合人体对植入材料的要求。（5）该内固定材料取出方便、快捷、损伤小。操作时注意要点：（1）选定合适内径固定器；（2）操作要准确迅速,安置妥当后迅速用热盐水使记忆合金肋骨接骨器还原；（3）使用纯钛爪型肋骨接骨板固定时一定要用专用器械加压；（4）可吸收肋骨固定钉固定骨折时,务必用可吸收线或10号丝线紧贴肋骨8字缝合加固,增加稳定性。

总之,与传统骨科器械相比,该术式操作简单、安全,手术创伤小,大大缩短患者的住院及康复时间,特别适用于伴胸壁浮动、连枷胸、血气胸等并发症者,是一种值得推广的治疗方法。

[1]黄孝迈,孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社,1997：468.

[2]Ahmed Z,Mohyuddin Z.M anagement of flail chest injury：internalfixa tion vers usendot rachealin tubation and ventilation[J].J Thorac Cardio vasc Surg,1995,110（6）： 1676.

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[5]费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志,2003,5（4）：310.