异丙酚和长托宁用于复杂先心病小儿MSCT检查63例临床效果观察

黄维勤,王 萍

(武汉亚洲心脏病医院麻醉科 430022)

小儿复杂先天性心脏病(简称先心病)常为多种畸形并存,诊断有一定困难。多层螺旋CT(MSCT)扫描速度快,图像分辨率高,横断解剖又解决了图像重叠问题,可以观察心内解剖及心腔-大血管关系,提高了复杂先心病诊断的可靠性[1-2]。由于小儿清醒状态下多难以配合检查,且MSCT扫描时需采用心电门控技术,即控制被检者的心率,因此麻醉有其特殊性。本文旨在观察长托宁和异丙酚麻醉的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择63例ASA(美国麻醉师协会根据患者体质状态和手术危险性进行的分级)Ⅰ～Ⅱ级行MSCT检查的先心病小儿,男42例,女 21例;年龄 2个月至 6岁。体重5.50～18.00kg,身高 62.00～117.50cm。简单先心病11例,复杂先心病52例。

1.2 麻醉方法 小儿入室后面罩吸氧,常规监测心电图、无创动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(Sp O2)等。在建立外周静脉后静脉注射长托宁0.01mg/kg,2min后静脉注射异丙酚1～2mg/kg,注射造影剂前静脉注射异丙酚1～2mg/kg。

1.3 监测项目 监测心率(HR)、MAP、Sp O2等,分别于给药前(T1)、注射长托宁后(T2)、注射异丙酚后(T3)、注射造影剂前(T4)及注射造影剂后(T5)5个时间点测定记录各参数。记录患儿注射异丙酚入睡时间、麻醉时间及苏醒时间,术后随访患儿有无缺氧发作、恶心、呕吐等。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行统计处理,统计方法采用重复测量资料的方差分析,所测数据以±s表示,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

注射长托宁后,与 T1相比,患儿 T2、T4、T5时 HR、MAP、SpO2差异均无统计学意义(P＞0.05);注射异丙酚后HR、MAP降低,差异有统计学意义(P＜0.05),Sp O2增高,差异有统计学意义(P＜0.05)。注射异丙酚后入睡时间为(13.92±4.26)s,麻醉时间为(11.25±5.09)min,苏醒时间为(4.23±1.58)min。全部患儿均无缺氧发作、恶心、呕吐等(表1)。

表1 注射异丙酚后患儿各监测指标变化(±s)

表1 注射异丙酚后患儿各监测指标变化(±s)

*:与 T1比较,P＜0.05。1mm Hg=0.133kPa。

监测指标 T1 T 2 T3 T4 T5 HR(次/分) 139.56±19.23 138.71±18.95 113.08±11.35* 113.25±10.68 112.94±10.64 MAP(mm Hg) 63.56±8.13 63.13±8.19 52.78±7.42* 53.32±6.23 53.70±6.64 SpO2(%) 84.89±11.61 85.13±10.48 86.84±10.34* 86.94±10.17 87.46±9.83

3 讨 论

MSCT提高了小儿复杂先心病诊断的准确性,对心外血管畸形诊断更为明确。由于患儿多不能配合检查需进行基础麻醉,而检查操作往往制约了呼吸的管理,加之小儿生理解剖特点容易产生呼吸抑制,因此合理选择麻醉用药和方法至关重要。同时MSCT心电门控技术要求被检者心率小于140次/分,从而利用ECG和CT扫描的同步采集技术获得连续螺旋扫描数据和心脏运动的同步资料,并进行重建,可以更好地了解畸形情况[2-3]。因此MSCT麻醉有其特殊性。

抗胆碱药通过抑制毒蕈碱型(M)和烟碱型(N)胆碱能受体产生药理作用,如中枢镇静、抑制气管腺体和唾液腺分泌、解除内脏平滑肌痉挛等。M受体广泛存在于中枢(M1、M2)、心脏(M2)、唾液腺体、支气管、胃肠及膀胱(M3、M1)等。传统抗胆碱药阿托品、东莨菪碱无选择性作用于心脏M2受体,可能导致血压升高,心率增快,甚至心率失常。长托宁是新型具有高度选择性抗胆碱药物,选择性抑制M1、M3受体靶器官,对心脏M2受体直接作用不明显。其作用于中枢M1受体,调控其他抑制性递质的释放,并通过中枢反馈机制使HR双向调节处于安全限度内。此药肌肉注射达峰时间为0～56h,消除半衰期为10～34h,抑制腺体分泌作用时间长,不引起HR增快,体温升高,有利于保持血液动力学稳定。阿托品对M 2受体亚型无选择性,能解除迷走神经对心脏的抑制,使心跳加快,不符合心电门控技术要求。已有结论认为长托宁比阿托品更能减少气道分泌物量,长托宁维持HR稳定的作用不劣于阿托品[4]。本组结果显示HR在原有基础上并不增加或略有下降。长托宁与东莨菪碱相比不能减少气道分泌物量,但既往报道长托宁组患者在围手术期HR较东莨菪碱组稳定,对于右心室流出道梗阻型先心病意义重大[5]。因心跳增快本身会诱发漏斗部肌肉痉挛,导致致命的缺氧发作。

异丙酚起效迅速,诱导平稳,清除半衰期短,反复用药无蓄积作用。目前认为可用于3岁以下小儿镇静[6]。其最优越的特点即术后苏醒迅速[7]。静脉注射异丙酚时血压、HR会有一定程度下降[8]。可能与其降低外周血管阻力和心室压力、缺乏了迷走神经样作用有关,一般都能迅速恢复。由于MSCT检查中需要控制小儿HR,异丙酚轻度抑制HR的作用反而可达此要求。对于法洛氏四联症、右室双出口等肺血流减少型病种,全身血管舒张将加剧经室间隔缺损的右向左分流,诱发低氧血症。异丙酚缓慢推注,适当补充容量有助于防治这种缺氧危象的发生;另一方面发绀型先心病小儿镇静后停止哭闹,机体氧耗降低,也减少了缺氧发作的可能性。常用的小儿麻醉药氯胺酮有利于维持体循环阻力,但其明显的交感神经兴奋作用使HR增快,不符合MSCT检查要求。本组结果也显示停用异丙酚后未发生兴奋现象及恶心、呕吐。这种独特的抗恶心、呕吐机制主要与抗5-羟色胺(5-HT3)作用有关,可能作用位点在化学呕吐感觉区,呈非竞争性剂量依赖性[9]。因此可以认为异丙酚麻醉诱导快速平稳,在注意维持体循环阻力和前负荷的前提下,术中循环和呼吸功能较为平稳,恢复清醒迅速,不良反应较少。

综上所述,长托宁抑制腺体分泌持续时间长及对HR的稳定作用提高了发绀型先心病小儿对麻醉的耐受性。异丙酚作用迅速,术后苏醒过程平稳,且不良反应小。二者联合用于复杂先心病小儿MSCT检查能达到安全有效的麻醉效果,符合心电门控技术要求。

[1] 周诚,沈云.多层螺旋CT的图像重组原理和技术进展[J].中华放射学杂志,2006,32(4):931.

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[3] 杨成明.冠脉病变的CT检查变迁及64排CT的实用价值[J].重庆医学,2008,37(6):561.

[4] 原志军,马翠霞,曹德全,等.长托宁用于全身麻醉前用药的有效性评价[J].中国循证医学杂志,2008,8(5):352.

[5] 张爱萍,吴民慧,朱小平,等.不同剂量的长托宁用于全麻术前用药的临床观察[J].中国临床医学,2004,11(7):440.

[6] 周少丽,马武华,陈秉学,等.异丙酚对心血管系统的影响[J].国外医学麻醉与复苏学分册,2002,23(6):329.

[7] Masters LT,Perrine K,Devinsky O,et al.Wada testing in pediatric patients by useof propofol anesthesia[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(5):1302.

[8] 姜丽华,郭萍,邱林,等.异丙酚用于新生儿全身静脉麻醉的可行性[J].中华麻醉学杂志,2002,22(8):502.

[9] Weir PM,Munro HM,Reynolds PI,et al.Propofol infusion and the incidence of emesis in pediatric outpatient[J].Anesth Analg,2003,76(3):760.