后程三维适形放疗在Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌中的应用

王洪乾,蒙富斌,苏善宁

(广西壮族自治区玉林市红十字会医院放射治疗科 537000)

子宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤之一,我国每年新增子宫颈癌患者约13.15万,占全世界新发病例28.20%,其发病近年来呈明显年轻化趋势[1]。宫颈癌的主要治疗手段是手术与放疗,而宫颈癌根治性手术由于受到分期的限制仅适用于国际妇产联盟(FIGO)分期Ⅰ～Ⅱa期患者,而宫颈癌放疗适应证则非常广泛,可应用于宫颈癌各期[2]。目前治疗Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌以放疗为主,主要模式是常规盆腔外照射、后装腔内照射,该模式国际上的5年生存率为66%[3]。为探索新的放疗模式,本研究采用前程常规盆腔外照射加后程三维适形放疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年 4月至 2006年6月在本院住院治疗的Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者,分期采用FIGO(1995)修订的标准,采用随机数字表法随机分为两组,均经病理检查确诊,无手术指征,患者一般情况见表1。

表1 两组宫颈癌患者一般情况(n)

1.2 仪器设备 美国Varian生产的直线加速器Varian2 300C/D,X线能量为4～23mV,电动多叶准直器(MLC)叶片共26对,宽1cm;放疗计划系统(TPS)为该公司Cdpplan-Helios系统,模拟定位机为TOSHIBA model KXO-50N型,CT模拟扫描用美国GE公司CT/e型,近距离遥控后装机为深圳威达WD HDR18型。

1.3 三维适形放疗

1.3.1 固定体位 在普通模拟机下仰卧于有机玻璃体架上,热塑膜固定体位。

1.3.2 CT模拟定位 使用GE公司螺旋CT机扫描层厚5mm,范围上至L3、L4椎体,下至坐骨结节下3cm。使用泛影葡胺增强造影,后将影像数据经网络传送到计划室的TPS。

1.3.3 定义靶区及周围正常组织范围 GTV:CT、MRI增强影像及阴道镜下观察所确定的宫颈癌肿瘤区;CTV:部分阴道、宫颈、部分宫体及宫旁组织;PTV:在CTV上外扩左右方向0.5cm,头尾方向1.0cm,前后方向1.0～1.5cm[4]。

1.3.4 计划制定 由医生勾画靶区,设定剂量计划及危及器官的限量值,要求处方剂量包括95%PTV。危及器官评价:股骨头V50≤5%。直肠V60≤50%,膀胱 V60≤50%。再由物理师进行计划制订及优化,评估合格后进行放疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 目前采用直线加速器6M V-X线外照射,每次2Gy,每日1次,每周5次,总照射剂量 20次后为 40Gy,中央铝挡与腔内后装放疗同时进行,继续外照射使B点剂量达到DT50～54Gy,后装补充A点剂量DT30Gy左右(每次 6～7Gy,1～2次/周),放疗时间约7周。

1.4.2 研究组 前程全盆照射达DT50Gy,25次/5周[其中达DT40Gy/(20次◦4周)时中间挡铝(8～10)cm×4保护直肠、膀胱],后半程采用缩野三维适形放疗,推量至60Gy左右,再缩影照射肿瘤区,总量达DT68～70Gy。

1.5 疗效评价 近期疗效参照1979年WHO制订的疗效判断标准[5]。以开始治疗后4周末与治疗前比较,分为完全缓解(CR):治疗前见到的病灶完全消失,无新的病变出现;部分缓解(PR):病灶区缩小到治疗前50%或更小,无新的病变出现,多病灶性病变时,没有1个病灶增大;无变化(NC):病灶面积缩小不到50%,多灶病变时,总面积有缩小,且没有1个病灶增大超过25%,无新的病变出现;扩展(PD):单个病灶或多个病灶总面积比治疗前增大25%及以上,或出现新的病变(包括转移)。总有效率(RR)=(CR+PR)×%[6]。中期疗效统计以1、2、3年生存率(YSR)为宫颈癌放疗后预后评定指标 。放疗后随访按宫颈癌标准随访观察规定进行,随访率达98%。

1.6 放疗反应分析 按美国肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)标准评价正常组织的放疗反应。

1.7 统计学方法 以χ2检验处理统计数据。

2 结 果

2.1 治疗效果 无论近期疗效还是中期疗效,研究组与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05),见表 2。

表2 两组放疗效果比较

2.2 放疗并发症 包括早期和晚期并发症。早期并发症最常见的是直肠反应,表现为里急后重、大便疼痛甚至黏液便;其次是阴道炎,表现为充血、水肿、疼痛,阴道分泌物增多。晚期并发症最常见的是轻、中度的放射性直肠炎;其次是放射性膀胱炎。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表 3。

表3 两组早期、晚期放射治疗并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

长久以来,早期宫颈癌(Ⅰ～Ⅱb期)适合根治性手术治疗,而放疗是中、晚期(Ⅱb～Ⅳa期)宫颈癌的主要治疗手段,放疗最主要的模式是体外照射加腔内照射或体腔管加外照,Ⅰ～Ⅳ期宫颈癌5年生存率达52.2%[7-8]。

2000年以来,我国引进了精确放疗,如三维适形放疗技术应用于实体瘤的照射,取得了很好的效果。应用于宫颈癌,本研究1、2、3年生存率分别为 91.2%、70.6%、64.7%,与文献报道相似[9-10]。本研究结果显示,中晚期宫颈癌以后程三维适形放疗与传统外照射加后装放疗的中期治疗效果相比差异无统计学意义,即可用后程三维适形放疗代替腔内放疗,为宫颈癌的治疗提供了另一种模式,特别适于基层因各种原因未装备后装治疗机的单位,而且从不良反应看,两组比较,早、晚期并发症明显减轻,差异有统计学意义(P＜0.05)。

三维适形放疗取得了良好效果,与其以下优势有关:(1)高精度定位,三维适形放疗采用体膜固定、CT模拟定位,可进行图像立体重建;(2)设计治疗精确,三维计划不仅能精确计算,还能在任何平面上显示剂量分布,这是迄今为止确定靶区是否充分、治疗有无冷热点的最佳方法[11];(3)降低了正常组织受照剂量,通过调整90%剂量曲线基本包绕靶区,直肠、膀胱及部分小肠在50%剂量曲线之外,使危及器官的分次及总的受照剂量更加减少[12];(4)克服了盆腔缩影、后装放疗操作不易规范,腔内放射源定位不准确所造成剂量分布不均、过量或不足的弊端[10]。

综上所述,中、晚期宫颈癌前程常规盆腔外照射加后程三维适形放疗为一种新的治疗模式,可代替盆腔外照射加后程腔内照射,近中期疗效相似,且早、晚期反应更少,特别值得基层医院应用。但因本研究观察时间尚短,对远期效果如何,仍需进一步探讨。

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