年轻妇女子宫内膜癌12例临床分析

任黔川,伍宗惠,李晓斌

(1.泸州医学院附属医院妇产科,四川泸州646000;2.泸州医学院附属第二医院ICU,四川泸州646000)

子宫内膜癌是妇科最常见的3大恶性肿瘤之一,占女性生殖器官恶性肿瘤的20%～30%[1]。该病好发于绝经期前后,小于或等于40岁的年轻妇女子宫内膜癌较少见。为提高对年轻妇女子宫内膜癌的认识和早期确诊率,本文回顾性分析本院收治的12例小于或等于40岁年轻子宫内膜癌患者的临床资料,总结其临床病理特征、诊断、治疗及预后的特点,以便早期诊断,恰当、规范地治疗,从而提高其生活质量及生存率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月至2004年12月本院共收治子宫内膜癌患者147例,其中年龄小于或等于40岁的患者12例,占8.16%。患者年龄为27～40岁,平均34.06岁,均已婚,原发不孕者6例。

1.2 手术病理分期(FIGO分期法)原位癌2例,Ⅰ期8例,Ⅱ期1例,Ⅲ期1例,术后病理检查结果证实均为子宫内膜腺癌。

2 结 果

2.1 临床表现 主要为反复月经紊乱,伴有阴道分泌物增多3例,时间1个月至1年余不等。原发性不孕、卵巢异常增大、下腹部及腰骶部疼痛3例。有3例合并子宫肌瘤。肥胖1例,均无高血压及糖尿病病史。

2.2 辅助检查 B超检查均发现子宫腔不均质回声区,其中宫腔积液1例。除1例为外院术后外,其他均为分段诊刮取颈管与宫腔内膜病理检查明确诊断。

2.3 诊断 根据全面的病史采集、临床表现、辅助检查及分段诊刮病理检查确定诊断。

2.4 治疗 按1988年FIGO修订的子宫内膜癌手术病理分期法进行分期和手术,12例中经腹筋膜外子宫全切或加一侧或双侧附件切除者4例,次广泛子宫及双附件切除术4例,广泛子宫切除、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术3例。1例在外院行子宫次全切术,在本院行宫颈广泛、双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术,4例术后加用化疗或放疗,10例激素受体阳性者辅以孕激素治疗。

2.5 病理 病理检查回报2例为子宫内膜重度不典型增生伴灶性癌变,另10例患者均为高分化子宫内膜腺癌,其中浅肌层浸润2例,深肌层浸润2例,浸润子宫颈管1例,卵巢滤泡囊肿2例,卵巢转移1例,子宫肌瘤 3例。

2.6 预后 12例患者随访至2009年底仍健在,均无复发和转移。

3 讨 论

3.1 病因 子宫内膜癌以绝经后老年妇女多见。据文献报道,40岁以下年轻妇女子宫内膜癌发病率占子宫内膜癌总数的5%～10%[1]。本组年轻妇女子宫内膜癌发病率8.16%,与文献报道相似。年轻妇女子宫内膜癌的原因,常见有代谢紊乱、肥胖、不孕、高血压、糖尿病等,与多囊卵巢综合征有一定关系。本组病例合并肥胖者1例,原发不孕者6例,说明卵巢功能失调、无排卵等原因使患子宫内膜癌的危险性上升。40岁以下年轻妇女子宫内膜癌多为雌激素依赖型,临床上常见于卵巢功能障碍,无排卵性功血,多囊卵巢综合征的妇女。多合并肥胖,有不孕不育史,尤其是卵巢不排卵引起的不孕不育。因不排卵或少排卵,导致孕酮缺乏或不足。发生机制可能是在无孕激素拮抗的长期雌激素作用下,子宫内膜缺少周期性变化,长期处于增生状态,发生子宫内膜增生过长,甚至癌变[1]。

3.2 早期诊断 年轻妇女子宫内膜癌的早期诊断是指在初诊后以最短时间、最有效的手段明确诊断。年轻的子宫内膜癌患者多以月经不调为首要表现,通常表现为月经过多、周期缩短、不规则阴道出血,易被误诊为功能失调性子宫出血,而予一般的止血、调经治疗,从而延误诊治。本文资料中1例因不规则阴道流血误诊为子宫肌瘤行子宫次全切除术,术后病理检查发现子宫内膜癌再次行手术治疗,给患者的身体精神及经济都造成了更大的负担。因此,对年轻妇女的月经失调及不规则阴道流血应引起足够的重视,以做到早发现,早诊治。

40岁以下年轻妇女子宫内膜癌患者常有阴道不规则流血或月经紊乱,易与子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉和功能失调性子宫出血相混淆。临床医生应提高警惕,注意以下几点:(1)仔细询问病史及临床表现,有无月经紊乱,不孕不育,多囊卵巢综合征及长期服用雌激素,有无乳癌、子宫内膜癌家族史等高危因素。(2)年轻妇女月经不规则,经量增多,经常规治疗效果不佳者,应尽早作必要的辅助检查:B超、宫腔镜及子宫内膜组织学检查,而安环后的子宫出血则应取环诊刮。B超最好为经阴道B超检查,可了解子宫大小,宫腔形状,子宫内膜厚度,肌层有无浸润及深度,对判断肌层浸润准确率达75%,还可判断宫颈受累情况[2]。凡有不孕且卵巢异常增大等病史者即使月经规则、经量正常也应放宽诊刮的指征,否则会影响早期诊断。(3)尽管临床和病理已确诊了某些肿瘤如卵巢癌、肠癌、乳腺癌等也要警惕同时有子宫内膜癌的可能,特别是有癌瘤家族史者。(4)对1次诊刮否定子宫内膜癌的患者如症状无改善,则需重复诊刮;亦可行宫腔镜检查,优点是可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在、大小及部位,直视下取材活检提高准确率。但可能促进癌细胞扩散。分段诊刮行内膜病理组织学检查是确诊子宫内膜癌的依据,也是了解病理类型、细胞分化程度的惟一方法,诊断性刮宫是诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法,其诊断结果是临床医师决定手术范围的主要依据,报道显示诊刮与术后标本组织学类型符合率为76.9%,导致诊刮与手术切除标本病理诊断组织类型不符合的原因可能有:诊刮时漏刮;诊刮组织物少,不足以进行肿瘤分类;少数病例主要病灶诊刮时被刮除,因而手术切下的子宫标本看不见病灶[3]。另外,既可鉴别子宫内膜癌和宫颈癌,又可检测有无ER、PR、P53、bcl-2等表达,以判断预后,指导治疗;具有经济、简便、准确等优点。文献报道[4]年轻妇女子宫内膜癌以高分化子宫内膜样腺癌为主,分化较好在病理上与复杂性子宫内膜增生过长、腺瘤样增生、重度不典型增生很难区分,必须特别注意[5]。因此,对诊断确有困难的应由病理科医师与临床医师磋商后作出最后诊断。

3.3 治疗

3.3.1 手术治疗 子宫内膜癌首选手术治疗,子宫内膜癌多发生于宫底和两侧宫角处,常转移至输卵管及卵巢,故Ⅰ期患者行筋膜外子宫全切及双侧附件切除术,是否行盆腔及腹主动脉淋巴结清扫或取样视情况而定。年轻妇女子宫内膜癌患者是否切除双侧卵巢,若病变确属早期,术前病理诊断分化良好的腺癌,术中探查腹主动脉旁或盆腔淋巴结无可疑转移者,卵巢未见异常,可考虑保留一侧卵巢以维持女性生理功能。本文资料中2例为子宫内膜重度不典型增生伴灶性癌变,因无生育要求,行子宫全切加一侧附件切除。若有生育要求则可行高效孕酮治疗。Ⅱ期患者行广泛子宫切除、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术;如肿瘤深达深肌层或盆腔淋巴结转移,则术后应进行全盆腔放疗。术后化疗主要是应用于某些特殊的病理类型,肿瘤组织分化较差,某些晚期或复发的患者。

3.3.2 保守治疗 对年龄较轻、强烈要求保留生育能力、组织分化较好、ER和PR阳性且PR含量高、有良好随访条件的Ⅰa期子宫内膜癌患者,在严密监测下可采用大剂量孕激素疗法[6]。常用保守治疗方式:(1)筋膜外子宫全切,保留一侧或双侧卵巢,术后给予大剂量孕激素治疗以保留卵巢功能。目前缺乏长期的随机对照临床观察资料;(2)单独应用大剂量孕激素治疗保留生育能力,孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜,至少应用12周以上方可评定疗效,治疗时间1年以上。常用孕激素有己酸孕酮500 mg qd,肌肉注射,连续应用1个月后改为250 mg qd;醋酸甲羟孕酮,口服100～800 mg qd;醋酸甲地孕酮,每日口服160～320 mg;但并非用药剂量越大疗效越好。在治疗前须充分评估,严格掌握指征,明确分期,癌细胞分化较好、病程较长、ER和PR阳性且PR含量高的子宫内膜癌患者。Boing等[7]对162例年轻早期内膜癌患者进行分析,79%患者对孕激素治疗有反应,其中79例保守治疗后成功受孕分娩,保守治疗成功患者大约有36%～40%出现复发,约9%合并原发性卵巢癌。然而,这162例接受孕激素治疗患者,无1例死亡。对大多数早期高分化宫内膜腺癌,尤其是迫切要求保留生育能力的年轻患者,单用大剂量孕激素保守治疗是可行的。当治疗无效或复发时,病变范围很少超过子宫外。治疗期间应注意严密随诊,定期行 B超、宫腔镜、分段诊刮检查,一般为1～3个月复查1次,严密监测内膜情况。孕激素治疗后,当子宫内膜有好转而停用孕激素,应及时考虑促排卵并进行助孕技术,防止复发。Ramirez等[8]发现单纯内分泌治疗后的高分化内膜癌患者复发率约为24%,出现复发时间的中位数为19个月(6～44个月),分化低患者复发时间可能更早些。在不同报道中,内膜癌保守治疗的标准、剂量及持续时间、远期随访时间等各不相同[9]。

3.4 预后 预后的好坏取决于诸多方面的原因,年轻妇女子宫内膜癌比老年患者预后好,子宫内膜癌的预后除与年龄有较大的关系外,还与组织学类型、细胞分化、临床分期、肌层浸润深度以及治疗方案的恰当与否有关。所以,本组12例5年存活率100%,分期早、分化好是原因之一,另外与恰当、规范的治疗有关。

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