CT、MRI和PET-CT对鼻咽癌颈部淋巴结转移检测差异的初步研究*

杨红茹,向 莉,秦朝军,黄盛才,王仁生

(1.泸州医学院附属医院肿瘤科,四川泸州646000;广西医科大学第一附属医院:2.PET-CT中心;3.放疗科,南宁 530021)

鼻咽癌淋巴结转移率较高,60%～88%的初诊患者确诊时已发生淋巴结转移,且30%～45%为双侧颈部淋巴结转移[1]。为了比较CT、M RI和18FDG-PET-CT对鼻咽癌颈部淋巴结转移的检测差异,并探讨PET-CT对鼻咽癌颈部淋巴结转移检测的应用价值,本文对68例经病理检查确诊的鼻咽癌患者,分别行M RI、CT和PET-CT检查,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月至2008年2月,收集广西医科大学附属第一医院经病理检查确诊的68例鼻咽癌初治患者临床资料,男 50例,女 18例;年龄 18～68岁,中位年龄 46岁,Karnofsky评分大于70分;其中低分化鳞癌64例,泡状核细胞癌4例。所有患者在未作任何抗肿瘤治疗之前,1周内以同一固定体位(头颈部用头架和热塑料面罩固定,在面罩和对应皮肤上做好标记)完成 CT、M RI和PET-CT扫描3种检查。

1.2 检查方法 CT采用CT模拟机(CT Somatom Emotion DUO2003,Siemens)行平扫和增强扫描。在患者平静呼吸下从头顶至锁骨下1 cm进行螺旋扫描,扫描层距、层厚均为3 mm,螺距为7.5 mm,重建层厚3 mm。平扫后按平扫层面行增强扫描(对比剂为碘海醇注射液,1.6～2.0 mL/kg)。扫描出来的图像需保证3个铅标记点在一个层面出现而且左右铅点在一条水平线上。图像融合重建后使用DICOM软件读片和测量。

MRI采用Siemens Symphony 1.5T磁共振成像系统。在患者平静呼吸下从头顶至锁骨下缘下2 cm进行扫描,先采用FSE序列行T1加权像轴位、冠状和矢状位扫描,TR 500 ms/TE 20 ms,然后行T2加权轴位扫描,TR 360 ms/TE114 ms,再行T1增强的轴位、矢状位和冠状位扫描,T1增强压脂矢状位扫描,对比剂采用钆喷酸葡胺(Gd.DTPA),剂量为 0.1 mmol/kg。扫描层厚、层距均为7 mm。

PET-CT采用西门子公司的PET-CT一体机(Siemens Biograph Sensation 16),显像剂为本院PET-CT中心CTI回旋加速器生产的18F-FDG。扫描前患者空腹6 h以上,静脉注射18F-FDG 3.7～7.4 Mbq/kg后,暗室静卧30 min行头颈显像,50～60 min后行躯干显像,必要时行延迟显像。头颈部显像范围从颅顶至锁骨下缘1 cm,采集时间10 min。扫描参数:120 KV,140 mA,每旋转1圈进床15 mm,旋转时间0.5 s,螺距1.25 mm,准值0.75 mm,重建层厚5.0 mm。完成CT检查后进床行相同范围的PET检查,采集方式为3D模式。图像处理:应用CT数据进行衰减校正,迭代法重建,得到PET各断层图像。融合图像通过Wizard工作站MSV显示。

1.3 图像分析与影像学诊断标准 所有病例的影像资料均由3～4位临床和影像医师共同读片诊断。CT/MRI诊断颈部淋巴结转移标准[2]:(1)淋巴结最短直径大于或等于10～11 mm;(2)3个及3个以上最短直径大于或等于8 mm的淋巴结集;(3)淋巴结中央出现坏死;(4)淋巴结包膜外侵。

咽后淋巴结转移的诊断标准[3]:(1)横断面图像上咽后间隙内独立的肿大结节最大直径大于或等于4 mm;(2)中央坏死或环形强化。

PET-CT诊断颈部淋巴结转移灶采用目测法结合半定量法,目测法发现吸收18F-FDG明显高于周围组织结构的颈部淋巴结,然后应用半定量法,分别测量此淋巴结即ROI的标准化摄取值(standard uptake value,SUV)。最大 SUV≥2.5即诊断为颈部淋巴结转移[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计,资料的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 咽后淋巴结转移率比较 MRI咽后淋巴结检出率最高,达61.76%,其中12例N0患者出现咽后淋巴结转移,30例(30/42)N+患者出现咽后淋巴结转移;PET-CT检出率为29.41%;CT检出率为26.47%。3种检查的检出率比较差异有统计学意义(χ2=10.940,P=0.004),M RI与 CT、M RI与PET-CT检出率比较,差异有统计学意义(χ2=8.589,P=0.003和χ2=7.173,P=0.007),CT与PET-CT检出率比较,差异无统计学意义(χ2=0.073,P=0.787)。CT、MRI和 PET-CT检查分别发现4、10和2例患者双侧咽后淋巴结肿大。

2.2 不同横径咽后淋巴结检出率比较 CT、MRI和PET-CT检查显示肿大咽后淋巴结最大横径范围分别为0.3～3.1 cm、0.3～3.3 cm和 0.6～3.0 cm(表1)。最大SUV范围为3.1～10.9。

2.3 咽后淋巴结转移符合率 CT和PET对咽后淋巴结诊断阳性符合率为100.0%,阴性符合率为96.0%;M RI和PET诊断阳性符合率为47.62%,阴性符合率为100.0%(表2)。结果表明M RI对咽后淋巴结转移的检测准确率高于CT和PET。

表1 3种检查方法对68例鼻咽癌不同横径咽后淋巴结转移的检出结果[个数(%)]

表2 3种检查方法对68例鼻咽癌咽后淋巴结符合率的比较[n(%)]

图1 同机CT发现的颈部淋巴结在PET-CT上未显像

图2 CT、M RI和PET-CT发现的颈部淋巴结肿大

2.4 颈部淋巴结转移率比较 颈部淋巴结转移率CT和M RI均为61.76%(42/68),而 PET检出颈部淋巴结转移率为55.88%(38/34),3种检查方法对颈部淋巴结转移的检出率比较差异无统计学意义(图1、2)。

2.5 颈部淋巴结各区转移情况比较 3种检查对于颈部淋巴结各区转移检出率差异无统计学意义,颈部淋巴结转移大多数发生在Ⅱa和Ⅱb区,尤其是Ⅱb区(表 3)。PET-CT对最短直径大于4 mm淋巴结的阳性检出数为120个,其中最短直径大于或等于10 mm为112个(93.33%),4～10 mm为 8个(6.67%);与CT比较,12个10～15 mm的淋巴结PET-CT未显示高代谢,其中1个CT上见明显坏死。PET-CT检出的8个最短直径4～10 mm的淋巴结CT和M RI上均可见,但是由于没有达诊断标准而判为阴性。

表3 3种方法检测68例鼻咽癌颈部淋巴结各区转移情况(个)

2.6 颈部淋巴结转移符合率 CT、M RI与PET-CT诊断颈部淋巴结转移阳性符合率为90.48%,阴性符合率为100.0%(表4)。

表4 3种检查方法对68例鼻咽癌颈部淋巴结转移符合率的比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 咽后淋巴结转移的检测 咽后淋巴结分内、外两组,分别位于咽后间隙头长肌后缘和外侧缘。由于位置深,临床难以触及或作病理活检,所以,鼻咽癌咽后淋巴结转移的诊断主要依靠影像学检查。本研究未发现内侧组咽后淋巴结肿大。

CT/M RI判定咽后淋巴结转移,除中央坏死或环形强化较为肯定外,主要根据横径大小作出诊断。鉴于咽后淋巴结为鼻咽癌首站转移淋巴结之一,发生率较高,对鼻咽癌分期、治疗和预后影响较大,因此,尽管有一定的假阳性可能,临床上目前已较多采纳咽后淋巴结最大直径为4～5 mm作为阳性转移的诊断标准[5]。鼻咽癌的咽后淋巴结转移影像学表现为椎前肌与颈动脉鞘之间的脂肪间隙消失乃至颈动脉鞘的受压移位。在CT上经常与直接向茎突后间隙侵犯的鼻咽原发灶难以分界,而未能诊断为咽后淋巴结转移,但在MRI上可以清晰地对两者加以区分。同时,由于M RI可明确辨认椎前肌、颈动脉鞘及两者之间的脂肪间隙,因此,在显示咽后间隙体积较小的咽后淋巴结转移方面也明显优于CT。本研究中,MRI对咽后淋巴结的检出率为61.76%,CT对咽后淋巴结的检出率为26.47%,MRI相对于CT对咽后淋巴结转移的诊断率提高了35.29%,认为MRI对鼻咽癌咽后淋巴结转移的诊断优于CT,与文献报道一致[6]。本研究显示,PET-CT对咽后淋巴结转移检出率明显低于M RI,M RI发现的50%以上的咽后淋巴结在PET-CT上未显示,CT发现的咽后淋巴结在PET-CT上均有显示。对最大横径小于1 cm的咽后淋巴结,PET-CT大部分未能检出。而本研究中鼻咽癌咽后淋巴结肿大的范围大部分在0.5～1 cm之间,与以往研究报道结果相似[5,7]。由此可见,以SUV≥2.5作为诊断标准,18FDG-PET-CT假阴性结果可能性较大,将导致大部分咽后淋巴结转移漏诊。原因可能与18FDG-PET-CT的成像原理及特性有关,不及MRI敏感。

3.2 颈部淋巴结转移的检测 CT和MRI一般以淋巴结大小作为判断标准,一般认为直径小于1 cm的鼻咽癌颈部淋巴结、没有坏死或成簇聚集即非转移淋巴结,易导致淋巴结性质判断的假阳性和假阴性,FDG-PET是依据淋巴结的糖代谢水平判断其性质的,因良恶病灶的代谢活力常存在较大差异,故FDGPET可检出小的阳性淋巴结,排除增大的阴性淋巴结,较准确判断淋巴结性质。一般认为SUV≥2.5可诊断为阳性淋巴结[8]。

已有较多的研究[9-10]表明PET-CT对鼻咽癌颈部淋巴结转移的判断优于CT,但对合并坏死或直径太小的转移淋巴结检测不如CT。2003年美国癌症学会公布的 Meta分析结果[11]显示FDG-PET检测淋巴结微转移灶十分有价值。有研究[12]发现,FDG-PET难以检出直径小于或等于5 mm的转移淋巴结。本研究中,PET-CT检出的最小淋巴结直径等于4.5 mm,与文献结果基本一致。本研究中,PET-CT对于最短直径大于或等于10 mm的淋巴结检出112个(93.33%),4～10 mm 8个(6.67%);与CT比较,PET-CT对于最短直径大于或等于10 mm的淋巴结有12个漏检,原因一方面可能与淋巴结坏死或乏氧代谢有关,另一方面可能本身为增大的阴性淋巴结;PET-CT检出的最短直径大于或等于10 mm的112个淋巴结在CT和M RI上均检出,而最短直径4～10 mm的8个淋巴结在CT和MRI上均可见,但是由于没有达诊断标准而判为阴性。虽然FDG-PET-CT对淋巴结转移的定位、定性诊断有优势,但由于FDG-PET-CT不是肿瘤的特异显像剂,故也存在假阳性和假阴性[13-14]。炎症或增生淋巴结,特别是含巨嗜细胞和粒细胞较多者,其FDG-PET常呈假阳性。

近年,不少研究认为MRI对鼻咽癌淋巴结转移的诊断优于CT[5-6]。在转移灶方面,颈部淋巴结主要沿血管排列,而在熟知了头颈部解剖以后,增强CT亦可以很好辨别血管周围的淋巴结,此时MRI并未显示出明显的优势。本研究结果CT与M RI未显示明显差异,这可能与以往相关研究中CT增强扫描的比例较少及扫描层厚、层距较大(一般取0.5～1 cm)有关,包括本研究在内的诸多报道也证实了MRI在诊断任何一个区域的淋巴结转移方面均不优于增强CT。

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