改良胆管空肠襻式吻合术17例

李家琪,陈友康,孙礼刚,李 鑫,周 娟,胡小会

(解放军60医院普通外科,云南大理671003)

胆肠吻合术(choledochojejunostomy,CJ)是治疗胆道的良、恶性梗阻及一些胆道和胰腺疾病的重要手术方法之一。以往的胆道和肠道之间的吻合方式有:胆管和十二指肠的吻合、胆管和空肠之间的Y式吻合、胆囊和空肠之间的Y式吻合、行wipple手术时空肠与胆道之间的吻合等。胆肠吻合的术式很多,理论上胆管空肠Roux-en-Y吻合是预防胆汁反流的最佳术式,然而临床上反流性胆管炎发生率仍在6%左右[1]。2004年本科开始应用改良胆管空肠襻式端侧吻合术治疗17例胆道梗阻患者,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本科自2004年开始,共进行改良胆管空肠襻式吻合术17例,其中男11例,女6例,肝内外胆管结石 8例,胆总管结石并十二指肠乳头狭窄5例,胆总管下段癌2例,先天性胆总管囊肿2例。年龄 40～60岁,平均(45.4±6.1)岁。肝功能Child分级A级12例,B级5例。所有病例均有不同程度的黄疸及肝功能改变。行改良胆管空肠襻式吻合术15例,行改良胆囊空肠襻式吻合术2例。

1.2 治疗方法 在原发病变处理完毕后,需要重新建立胆肠之间的吻合时,将欲行吻合的空肠不切断而直接将空肠上提,距屈氏韧带约25 cm处经结肠前行胆总管-空肠端侧单层吻合,输入肠襻距此吻合口约15 cm行空肠侧侧吻合,吻合口长约5 cm。肠肠吻合口距离胆肠吻合口在输出襻的距离在30～50 cm之间,此距离不宜太短,以防止可能发生的肠内容物向胆道的反流而引起胆道感染。距胆肠吻合口近侧输入襻约5 cm以7号丝线穿过该处肠系膜,结扎输入段空肠,松紧适度,保证肠腔完全闭合又无肠管血运障碍,外加浆肌层缝合。

2 结 果

手术后患者无发热,肝功能恢复良好,黄疸消退迅速,无胆汁瘘,住院时间15～20 d。所有患者均随访,5年4例,4年5例,2例肿瘤患者1年后死于全身器官功能衰竭,余患者均未再出现黄疸及明确的胆管炎表现。

3 讨 论

目前,CJ术式众多,但术后上行性胆管感染仍难以避免。尽管研究了很多抗反流装置:人工乳头、人工活瓣、人工肠套叠等,但术后组织纤维化、结石嵌顿、抗反流不完全等问题仍影响患者的生活质量。虽然胆管空肠Roux-en-Y吻合术后反流性胆管炎发生率为众多胆肠吻合术中最低的,但是胆管空肠Roux-en-Y吻合术不能完全抗反流,反流性胆管炎发生率为6.4%[1]。目前胆管空肠Roux-en-Y吻合术及以其为基础的各种抗反流术式均不能完全抗反流,其中主要的原因为Roux-en-Y吻合术横断了空肠,改变了空肠原有电生理活动,使胆汁引流襻蠕动明显减弱,甚至出现逆蠕动,导致肠内容物淤滞,细菌定植[2]。已有研究发现,Roux-en-Y吻合后胆支肠襻菌群数量增加,厌氧菌明显增多,且动力学异常,蠕动明显减弱,肠襻内压力增高,存在“功能性肠梗阻”;Roux-en-Y胆肠吻合口周围炎症明显,与吻合口狭窄密切相关。改良胆管空肠襻吻合术[3],无需横断空肠,不改变空肠的原有电生理活动,研究表明,襻式吻合术蠕动排空较 Roux-en-Y好,细菌种类、细菌数目明显减少,但仍存在内容物反流的问题,胆肠袢式吻合输入襻结扎式胆肠吻合术,也称胆肠襻式Warren吻合术。该手术简单、易行,手术时间缩短,并发症减少,尤其适用于营养不良、体质弱的患者。在胆肠袢式吻合的基础上,行输入襻肠管结扎,不必切断空肠及系膜血管即可阻断食糜通过,又不影响肠管血运,消除了以往袢式吻合多发的顽固性感染。

本科自2004年开始将改良胆管空肠襻吻合术用于胆道良、恶性疾病切除后的胆道重建,手术的步骤比传统的Rouxen-Y式吻合简单,手术操作的时间缩短,本手术方式较Rouxen-Y术式在相同的条件下操作时间缩短40～50 min[4]。本术式能保持空肠电位传导的连续性,7例术中仍可见空肠蠕动波越过结扎部位至远侧肠段,避免术后远段肠襻内容物的淤积,减少肠内容逆入胆肠吻合口的机会。因省去切断和闭合空肠步骤,减少切断空肠导致的污染。不切断行胆肠吻合的空肠肠管和相应的系膜,保证了上提吻合肠管的连续性,保证了行胆肠吻合的肠管的血液循环不受影响,使胆肠吻合口的血液循环有可能不受到影响。吻合时间缩短,术中污染减少为患者的恢复创造了条件。本组患者术后恢复良好,随访结果满意,因此,作者认为该术式不失为一个胆肠吻合的良好选择。

[1]Tocchi A,Mazzoni G,Liotta G,et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for begnin disease:a follow-up study of more than 1 000 patients[J].Ann Surg,2001,234(2):210.

[2]Chuang JW,Lee SY,Chen WJ,et al.Changes in bacterial concentration in the liver correlate with that in the hepaticojejunostomyafter bile duct reconstruction:implication in the pathogenesis of postoperative cholangitis[J].World J Surg,2001,25(12):1512.

[3]梁力建,李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):41.

[4]郝希山,李强.新型襻式胆肠吻合[J].中国肿瘤临床,1994,21(8):565.