重度颅脑损伤并发应激性溃疡护理措施

魏 欣

(郯城县第一人民医院，山东郯城 276100）

重度颅脑损伤并发应激性溃疡护理措施

魏 欣

(郯城县第一人民医院，山东郯城 276100）

重度颅脑损伤;应激性溃疡;护理

应激性溃疡是重度颅脑损伤后常见的并发症之一，应激性溃疡的主要临床特征为消化道出血，多发生在重大手术、严重创伤后的2周左右，死亡率达30%。其发病机理是颅脑损伤引起下丘脑和脑干受损，植物神经功能紊乱，导致交感神经兴奋性增高，使胃酸分泌增加，血管痉挛，从而造成胃肠粘膜缺血、缺氧、溃烂和出血。颅脑损伤出现应激性溃疡出血是一种预后不良的征兆，对其早期发现及时处理是抢救病人成功的关键。本院2005年1月-2009年10月共收治重度颅脑损伤并发应激性溃疡病人60例，通过早期诊断，精心护理与治疗，治愈42例，取得满意效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男性48例，女性12例;年龄12-73岁，平均42.5岁。损伤类型:脑挫裂伤7例;硬膜下血肿21例;颅内血肿8例;硬膜外血肿8例;硬膜下积液16例。出血量20ml-600ml，平均310ml;60例应激性溃疡病人出现呕血、便血22例，仅黑便38例。

1.2 溃疡出血发生时间 伤后或术后当日出血2例，2d内出血5例，3-7d出血38例，8-14d出血10例，15d以上5例。其中1周内发生出血45例，占75%。

1.3 方法 密切观察病情变化，可及早发现出血征象。严密观察生命体征及意识、瞳孔变化，缩短观察间隔时间，每15-30min1次。重症病人如出现意识障碍加重，体温持续升高达38℃以上;难以控制的呃逆;肠蠕动增加时，提示病变波及下丘脑及脑干，并有消化道出血的可能;监测胃液PH值＜3.5时，是胃内出血的危险信号[1］，此时让病人侧卧位，置胃管若抽出咖啡样液体，证实有出血，及时通知医生做出紧急处理，同时做好大出血的抢救准备工作。要及时应用胃酸抑制剂，少用或停用皮质激素。

2 结果

60例重度颅脑损伤并发症应激性溃疡患者，治愈42例，治愈率70%。死亡患者中因消化道大出血5例，原发病加重11例，呼吸衰竭2例。

3 讨论

3.1 应激性溃疡出血的主要护理诊断 颅脑损伤病人在头颅损伤的情况下，可继发胃十二指肠黏膜发生糜烂、溃疡，其主要临床表现为消化道出血，病情越严重发病率越高。迅速准确地评估患者存在的护理问题，做出相应的护理诊断。

3.1.1 治疗方案:潜在的治疗方案无效，由于患者症状加重或健康照顾资源不足所致。家庭、社会对病人的经济、精神上的支持是治疗有效性的基本保证。应激性溃疡出血是机体应激在胃局部的表现，如应激因素不清除，整个机体因应激而引起的系统连锁反应将不得终止，少数特重型颅脑损伤患者中发生应激性溃疡出血是不可避免的[2］。

3.1.2 保护能力改变:由于颅脑损伤后神经、感受的改变，机体免疫力降低，组织创伤后愈合功能障碍所致。多数患者有神志改变，对外部的刺激及自身的体验缺乏相应的主诉能力，自我照顾及保护能力缺乏。

3.1.3 营养失调:低于机体需要量，由于患者意识障碍，主动摄食能力丧失，创伤应激反应引起分解代谢加快所致。颅脑损伤后的应激反应增加机体蛋白质的分解，大剂量地塞米松用于脑水肿的治疗，它可抑制蛋白质的合成。手术禁食和创伤本身使胃肠道处于不同程度的抑制状态，每日补液量在2000ml左右，提供的能量不足以维持机体高代谢、高分解状态的补充，只能消耗机体本身的组织补偿，负氮平衡显著。

3.1.4 潜在的组织完整性受损:由于颅脑损伤后交感神经兴奋，组织灌注量的改变，黏膜细胞能力代谢障碍所致。颅脑损伤后，植物神经功能紊乱致使胃壁细胞黏液分泌降低，胃黏膜血流减少[3］，均可出现胃黏膜病变。

3.2 预见性护理措施

3.2.1 家属支持与合作:病人及家属的知情同意及支持、配合医生处理颅脑损伤原发病，控制颅内压，防止感染和休克，减少应激反应，以阻断恶性循环是预防应激性溃疡的关键。医护人员有尊重病人、告知和解释病情的义务，所进行的护理干预，有必要使病人及家属同意。患者意识障碍时，应向病人家属交代护理目标及方法，求得家属的支持和合作。知情同意的全面实施，使病人及家属有机会有时间准备好经济上的支持，饮食上的调整，精神上的安抚，对治疗是一种基本保障。有限的卫生资源得到合理使用，是护理干预不可减少的重要方面。

3.2.2 合作性问题的护理配合及应激性因素的积极去除:溃疡出血虽然是胃局部的表现，但也代表全身循环灌注不良，氧供不足。积极治疗原发病，去除应激因素及纠正其引起的机体反应，改善氧供，维持有效的气体交换和水、电解质与酸碱平衡，补充血容量，改善组织灌注，配合医生处置好如感染、颅内压增高、尿崩、癫痫、休克、角膜溃疡、足下垂等其他合作性问题，遵医嘱进行有效的护理配合等，对预防应激性溃疡均很重要。

3.2.3 合理的营养支持早期留置胃管:营养支持在预防应激性溃疡中应高度重视，进食减少和机体代谢亢进常加速出血的发生，深静脉输入白蛋白、氨基酸、脂肪乳及高糖的静脉营养液维持机体代谢平衡，能促使组织结构功能的修复。在48h内早期给予留置胃管作用是:(1)可以观察出血是否停止;(2)抽吸胃内容物减轻胃的压力，减少吸收热或氮质血症的发生;(3)抽取胃液降低胃内PH值，防止凝血块被消化，利于止血;(4)通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅和清洁，并妥善固定防止脱落，经常转动，以防压迫鼻腔黏膜。对丧失主动摄食能力又无胃肠道补充营养的患者，须经人工喂养补充机体自身的消耗，选用高蛋白、高热量、易消化、细软的流质从胃管内注入。每次喂食前抽取胃液观察颜色及食物消化情况，适当应用制酸剂，出现出血应用冰盐水反复冲洗，并注入止血药物。定时定量缓慢将营养液注入胃内，250-350ml/次，4-6次/d。

3.2.4 观察病情变化积极止血:颅脑损伤患者发生应激性溃疡出血早期常出现呃逆，或者呕血，胃管内抽出大量咖啡样液体，并有柏油样便。清醒患者自述轻微腹痛。出现出血者，立即给予雷尼替丁、立止血、洛赛克等制酸止血药，输新鲜全血，补充液体，扩容抗休克，纠正低蛋白血症。胃管内注入氢氧化铝凝胶、云南白药等，收缩胃黏膜血管起到止血作用，使出血得到及时控制。本组发生5例无法控制的大出血，最终死亡，可提示患者预后。

3.3 呼吸道的护理 (1)经常听诊肺部呼吸音有无异常，评估气道情况，据病情及时吸痰，保持呼吸道通畅。保证充足的氧气供应，持续低流量吸氧。(2）加强气道湿化，对于痰液粘稠者坚持翻、扣、吸、雾。每1-2h翻身1次，翻身后立即吸痰，并用超声雾化吸入2次/d。如生理盐水40-50ml加丁胺卡那霉素0.1或庆大霉素4u加糜蛋白酶4000u加地塞米松5mg雾化吸入，防止痰痂形成阻塞呼吸道。(3)采取平卧、头偏向一侧。病情平稳后，可采取俯卧位[4］，有利于痰液排出。(4）协助医生定期做好痰液培养，合理运用抗生素。(5）对于呼吸功能衰竭使用呼吸机的患者，要加强呼吸机管道的消毒处理，以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

3.4 泌尿系统的护理 重型颅脑损伤病人因排尿功能异常需留置尿管。应每4-6h定期放尿1次，有利于膀胱充分扩张、收缩良性功能的建立，防止其废用行萎缩。为避免泌尿系统感染，每日用0.05%新洁尔灭消毒尿道口1次，使用抗反流尿袋。每日用0.02%呋喃西林液250ml膀胱冲洗2次，每日更换无菌尿袋，每周更换无菌导尿管，并严格要求无菌操作规程。但由于重型颅脑损伤患者细胞及体液免疫处于抑制状态[5］，抵抗力较低，长时间留置尿管，泌尿系感染很难避免，因此待病人清醒后及时拔除尿管是非常必要的。保持大便通畅，防治便秘，可给予开塞露肛注或番泻叶3-10g煎服或缓泻剂口服，以免大便用力加重出血。同时观察大便的颜色及量的变化，可以估计出血量[6］。

3.5 皮肤护理 由于患者长时间卧床，消耗大，同时因禁食体力差，机体抵抗力低，容易并发褥疮。护理中要保持床单位清洁干燥，定时翻身，避免拖、拉、推，动作轻柔以减少摩擦，防止骨突处及骶尾部受压，积极预防褥疮发生。出现柏油样便的患者，做好臀部护理，防止糜烂，每次便后用温水洗净，用烧伤湿润膏涂在肛门周围。

3.6 口腔护理 大量出血、呕血的病人口腔内有陈旧性血液残留，口腔有腥臭味，细菌极易繁殖。因此，给予病人每日2次口腔护理。

重型颅脑损伤合并应激性溃疡病人病程长，恢复慢，清醒病人的心理护理亦很重要。护理人员应以高度的责任感、同情心去多关心、多安慰、多鼓励病人，帮助他们料理生活，消除恐惧和消极心理，增强他们战胜疾病的信心和勇气。急性期过后可逐渐增加适当锻炼，一方面可减少并发症，另一方面也可促进患者功能恢复，以达到早日康复的目的。

[1]缪建平,茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理[J].中华护理杂志，2003，38(6）:435-437.

[2]谭林琼，吕福林，陈元朝，等.颅内血肿与应激性溃疡(附70例报告)[J].脑与神经疾病杂志，1998，6(6）:353-355.

[3]赵玉林，阮琳.营养支持在重型颅脑损伤治疗中的应用[J］.肠外与肠内营养，1997，4(2）:76-80.

[4]王月君.俯卧位在治疗脑卒中并肺部感染的临床价值[J].实用护理杂志，2003，19(4）:15.

[5]张建宏，范建中，王振才.重型颅脑损伤患者免疫功能状态的临床观察[J].中国康复医学杂志，2001，16(1）:30-32.

[6]龚经文，程本芳.高等教育自学考试内科护理学[M]. 第1版.北京:北京师范大学出版社，1993.159.

R473.5

B

1004-6879(2010）04-0407-03

2010-06-23)