囊袋张力环植入治疗外伤性晶状体脱位

马 骁,李朝辉

由于白内障超声乳化吸除过程中易造成晶状体悬韧带断裂范围扩大及玻璃体脱出,导致后房型人工晶状体植入困难及偏位,因此,伴有晶状体悬韧带断裂的外伤性白内障手术治疗很棘手。近年来,随着囊袋张力环(capsular tension ring,CTR)的应用,这一问题得到了较好的解决[1-2]。目前国内外临床医生多选择在环形撕囊后即刻植入 CTR[1-3],我们在 2004年 12月 ～2009年 6月对 24例(25眼)外伤性晶状体悬韧带断裂的患者行白内障超声乳化及后房型人工晶状体植入手术,选择在超声乳化后植入CTR,取得满意疗效,现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料

收集 2004年 12月 ～2009年 6月于解放军总医院治疗的外伤性晶状体悬韧带部分断裂的患者 24例(25眼),男性 20例,女性 4例;年龄 15～73岁,平均(35.43±19.27)岁。手术时间为伤后 1个月～23年。晶状体悬韧带断裂术前发现 22眼,术中发现 3眼。断裂范围: ＜90度 3眼,90～120度 17眼,120～150度 5眼。术前发现前房内玻璃体疝 7眼。晶状体核硬度分级:Ⅰ级核 3眼,Ⅱ级核 4眼,Ⅲ级核 14眼,Ⅳ级核 4眼。术前视力:光感 ～0.3。CTR选择德国 Morcher GmbH公司生产的 PMMA材料开放式张力环,直径 12～14mm。

2 手术方法

患者采用表面麻醉,行透明角膜缘辅助切口,前房内注入足量黏弹剂(Helon GV,美国 AMO公司产品)。行透明角膜缘切口,连续环形撕囊,撕囊直径5～6mm,充分水分离,行晶状体囊袋内超声乳化手术,注吸残留的晶状体皮质后,于前房内及晶状体囊袋内注入足量黏弹剂,手动旋转法囊袋内植入CTR,植入折叠式人工晶状体于囊袋内,充分注吸黏弹剂,卡米可林缩瞳。对于前房内有玻璃体疝者,在注入黏弹剂之前行前部玻璃体切割术切除前房内的玻璃体。

结 果

1 术中及术后并发症

手术中无囊袋脱离范围扩大及玻璃体脱离的增多,全部植入囊袋内折叠型人工晶体。手术后 6个月散瞳检查无人工晶状体倾斜及偏位现象。术后随访 6个月 ～4年,无眼压增高。

2 术后视力

视力检查采用国际标准视力表。术后1个月矫正视力≤0.4者 6眼,0.5～0.9者 16眼,≥1.0者 3眼。

讨 论

外伤性白内障伴晶状体悬韧带断裂的患者在临床上比较多见,CTR的应用使晶状体悬韧带断裂造成的后房型人工晶状体难植入及偏位等情况得到良好解决[1-3]。CTR是一种开放的弹性环,植入囊袋后产生向外的弹性支撑力,能对抗残留晶状体悬韧带的牵引力以稳定囊袋,防止悬韧带离断的进一步扩展,并使塌陷的囊袋恢复成正常形状;避免玻璃体脱出;防止人工晶状体偏位[4]。本文 24例(25眼)CTR植入者,均未见悬韧带离断扩大,术后人工晶体无偏位,视力明显提高。

CTR可在连续环形撕囊后、超声乳化后及注吸皮质后各个时期植入。目前国内外大量文献报道多选择在连续环形撕囊后立即植入 CTR,以保证在超声乳化及皮质注吸时(最关键的手术步骤)提供对晶状体囊袋的支撑[5-6]。但 Ahmed等[7]在实验中发现,在仍存有晶状体的囊袋内植入 CTR,尤其是手动植入时,会牵拉延长残存的晶状体悬韧带,易造成医源性悬韧带断裂,导致悬韧带断裂范围扩大,囊袋进一步偏位。在 Jacob等[6]的报道中,其发生率达9.5%。而在空的晶状体囊袋内植入 CTR则不易造成对晶状体悬韧带的牵拉[7-8]。本文 25眼均为注吸皮质后植入 CTR,术中未发现悬韧带断裂范围扩大。我们在临床工作中还发现,连续环形撕囊后即植入 CTR会导致部分皮质残留在 CTR与囊袋间而难以清除,若强行吸除这部分皮质,其囊袋内CTR易被拉出。

为保证注吸皮质后顺利植入 CTR,超声乳化手术中应注意:(1)前房的维持:稳定前房深度可保证玻璃体不再过多脱出及防止囊袋脱离范围扩大;(2)居中连续环形完整撕囊:由悬韧带完整保留处向悬韧带断裂处牵引进行,大小掌握在 5～6mm,过小 CTR致植入困难,过大易导致 CTR脱出;(3)水分离要充分:将晶状体核与皮质充分游离,以减少超声乳化过程中对囊袋的牵拉力;(4)超声乳化技术:在原有手术技术基础上调节参数设定,适当降低流量及负压。建议囊袋内原位超声乳化,劈核技术以拦截劈裂为主,尽量将核劈成独立的小块后乳化吸除;(5)注吸皮质时先吸除囊袋未脱离区的皮质,在吸除脱离区皮质时借助劈核钩支撑脱离的囊袋。

CTR有助于外伤性晶状体悬韧带断裂的白内障手术的安全进行,是一种有效的白内障手术辅助工具,我们认为注吸皮质后植入 CTR更有利于晶状体囊袋的稳定及皮质的注吸,但目前临床病例数量还相对较少,其远期疗效和并发症还需长期随访观察。

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