人为差错成因与防治

王 勇 张 焰

（中国飞行试验研究院，陕西 西安 710089）

科研试飞是一项高风险、高技术、高投入的探索性工作。在科研试飞过程中，每一细微之处都有可能影响试飞的质量和安全，甚至导致严重后果，而人为差错是技术质量问题中较为突出的问题。引发人为差错的原因很多，包括直接原因和一系列的间接原因，均可归结为5M1E（人、机、料、法、环、测）。其中，涉及“人–机”接口关系的最多。与许多事故和事故征候一样，每个人为差错案例都会形成一个事故链，如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑，就会产生不同的结果。

人为差错是客观存在的，大部分人为差错当即就被发现和纠正，一是自己发现纠正，二是同事、领导、质控人员等发现纠正。事实上，任何一个工作者都无意制造差错。然而，我们不得不接受这样一个事实，只要干工作，就可能出差错，指望一个人永远不出差错是不可能的。我们承认差错的不可避免性，并非放任差错的发生，而是客观地应对工作差错，探索发生人为差错的原因和规律，采取措施加以控制，将人为差错的数量减至最小。

1 人为差错的概念和产生的主要原因

所谓的人为差错，是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响。我们经常提及的技术质量问题，笔者认为，人为差错属于低级错误范畴，低级错误造成的问题是质量问题，高级错误造成的问题是技术问题。

人为差错虽然发生在工作者身上，所造成的影响是一个点或一个局部，但就其实质来说，人为差错只是导致质量问题的最后一个环节，深层次的原因，应当从管理上查找原因，采取纠正措施，防止类似问题重复发生，这才是根本。

常见的人为差错主要原因有以下6种。

1.1 工作责任心不强

具体表现在少数工作者质量安全意识淡薄，思想麻痹大意，工作马虎，在常干的工作中掉以轻心，没有牢牢绷紧质量安全这根弦，导致人为差错发生。

1.2 规章制度执行不力

具体表现在3个方面：一是对规章制度了解不够，宣贯未完全到位，事后经过教育才明白；二是对规章制度产生误解，凭经验、凭印象操作，实际干的与要求不相符；三是虽然知道规章制度，但存侥幸心理，视其为繁琐要求而忽视严格执行，导致人为差错发生。

1.3 现场组织管理不到位

具体表现在个别领导干部现场管理不严格，检查监督不到位，责任分工不明确，工作协调不好，工作现场紊乱，没有认真履行干部复查和监督把关职责，导致工作差错发生。

1.4 技术技能欠缺

具体表现在少数工作者缺乏专业知识和操作技能，对技术要求和检查方法不清楚，搞不清对与错，特别是对技术状态掌握不够，没有进行试验前状态检查，忽视工作细节，对可能发生的问题不能正确处置，导致工作差错发生。

1.5 缺少安全预想

具体表现在少数工作者风险意识不强，工作前没有养成先预想、后工作的良好习惯，对所做工作可能发生的问题和容易出现差错的因素缺少安全措施及应急处置预案，导致工作差错发生。

1.6 长期疲劳作战。

由于试飞任务急、时间紧、压力大和超负荷工作，在严寒和酷暑的工作环境中，一线人员过度疲劳，生理机能发生下降，动作不灵活，注意力难以集中，从而产生判断错误和操作失误，导致工作差错发生。

人为差错的主要原因，如图1所示。

2 人为差错的控制

图1 产生人为差错的主要原因

人为差错的控制方法有3种。

2.1 减少差错

通过培训提高人员综合素质，使其具有高水平的能力，加强管理，控制差错，完善规章，改善运行环境。

2.2 捕获差错

在工作中尽量利用交叉检查、复查，将安全关口前移，尽可能把差错消灭在发生前。

2.3 包容差错

在差错发生以后，有能力制止它产生更严重的后果，以消除或减轻差错的负面影响。

3 避免产生人为差错的对策

3.1 树立“以人为本”的观念，营造质量文化氛围

人是科研试飞活动的主体，每一个过程、每一个细节无不涉及到人，规章制度最终要靠人去落实。把刚性的规章制度和柔性的质量文化紧密结合起来，使二者相辅相成，相互促进。质量文化就是用质量价值观、质量道德观、质量行为准则培育职工强烈的质量忧患意识和顾客意识，从思想上高度重视质量，以对国家和部队负责的精神保证工作质量，深刻理解“质量是试飞人的生命”的极端重要性，增强工作责任心，规范质量行为，激发改进质量的积极性和创造性，使保证工作质量成为一种习惯和自觉行为。

3.2 突出重点关键，加强管理和监督

针对人为差错的多发部位、人员、时间段、区域，“有的放矢”地加强管理和监督，主动防范，化解风险，加强检查监督的力度，把预防关口前移，把差错消灭在萌芽状态。做到防止和注意3种情绪：“骄傲自满的情绪、麻痹松懈的情绪、疲劳作业的情绪”。抓住3类人员：“飞行人员、机务人员、上机工作人员”。克服3个不到位：“责任心不到位、检查不到位、安全预想不到位”。工作中开展三想：“工作前想规定要求、工作中想方法步骤、工作后想有无遗漏”。现场做到4个杜绝：“杜绝违章指挥，杜绝违规作业，杜绝弄虚作假，杜绝低级错误”。一旦发现问题，立即查明原因，举一反三，制定纠正措施，不断提高质量管理和质量保证的能力。

3.3 关注工作细节，倡导严谨细实的工作作风

绝大多数人为差错并未发生在高风险科目和复杂的技术工作之中，而是由于工作者思想重视不够，恰恰在经常干的、重复性的工作中出了不该出的低级问题。要铭记军工产品质量不能有一丝一毫的马虎，因为它关系到官兵的生命、关系到战争的胜负，把“对国家负责，为用户服务，早日为部队拿合格装备”的理念融入到具体行动之中，从细节入手，把小事做细、做实、做好，以工作质量保证产品质量。

3.4 推行防差错技术，防止错误发生

在设计、施工和产品使用中尽量采用防错技术，进行物理防护、屏障或警示，从源头消除差错。推荐的防差错技术有以下几种以下几种：

3.4.1 使用不同颜色、不同形状、警示符号、专用标记、标示牌、备忘板、定位、打孔等标识标注部件、物品、状态和区域。

3.4.2 使用操作卡、工作卡、维修卡、检查表、唱卡等防止搞错或遗忘。

3.4.3 使用台阶、沟槽，只有组件安装正确时才能装上。

3.4.4 使用连锁、互锁装置，使错误动作不能造成缺陷或不良后果。

3.4.5 使用定置管理、工具“三清点”制度使零件、工具不至于丢失；3.4.6 使用保护罩，防止座舱显示屏幕或仪表板碰坏。

4 结束语

人为差错是各级领导关注的质量问题，不仅损伤了飞机和装机设备，而且危及飞行人员的生命安全，造成不应有的损失和不良影响。要确保科研试飞的质量和安全，就必须始终保持强烈的质量意识和一丝不苟的工作作风，不折不扣地执行质量体系文件和标准规范，切实做到“不制造缺陷，不接受缺陷，不隐瞒缺陷，不传递缺陷，不放过缺陷”。