张仲景对“脉症不应”的认识

刘 锋，刘 浩

1 “脉症不应”理论

中国古代的很多脉学著作可能出于“规范”的目的，在脉象与病症联系方面，基本的思路是以“脉”为中心，列出一系列病症，对脉象主病的论述采用某脉主某病、主某症或主某证的形式，基本上形成了脉象的系列和病症的系列。临床应用之际，往往是将脉象的系列与病症的系列“对号”入座，对得上就算“脉症相应”，对不上就认为“脉症不应”。甚至明代医家张景岳在《景岳全书》专门列出“从舍辨”一节，指出遇到“脉症不应”的情况应该有所“从舍”：“治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症，凡脉症不相合者，必有一真一假隐乎其中矣。”此后，诸多医家皆沿袭其说，例如明代医家陶节庵在《伤寒六书·家秘的本》中也提倡脉症从舍：“大抵病人表里虚实不同，邪之传变有异，……有症变者，或有脉变者，或有取症不取脉者，或有取脉不取症者。”其他医家如李中梓、吴鹤皋等都在其所著医书中提及脉症顺逆从舍的问题，其基本观点也大致相同，即：大凡脉与症相应为顺，脉与症不相应为逆，而脉与症不相应，必有一真一假；在症真脉假时，必须舍脉从症，在脉真症假时，必须舍症从脉。可见，在遇到“脉症不应”时应予以“从舍”的理论已被众多医家广泛接受。

2 张仲景以“脉症不应”之处为辨证关键

对“脉症不应”的情况，张仲景并没有简单的舍症从脉或舍脉从症，而是认为脉症不应之处正是辨证之关键所在，应有者求之，无者求之，仔细探求，从而得出准确的诊断。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”此条中病者一派热状，但诊其脉，反无洪大滑数之热象，此时张仲景并没有就此舍脉，而是从脉象无热这一特殊脉象中得出证属阴伏瘀血的病机，“无热”两字看似笼统，但正是由此辨析出准确的病机和诊断。又如《金匮要略·疮痈肠痈浸淫疮病篇》云：“诸浮数脉，应当发热，反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”一般浮数之脉，多为外感表热之象，今见恶寒突出，发热不明显，似乎脉症不符，但结合患者身体某一局部有固定痛处而拒按，便可断定是发生痈肿的征兆。又如《金匮要略·痉湿暍病篇》云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”痉病初起，多见太阳表证，但彼为脉浮缓而此则脉沉迟，一个“反”字强调了脉象的变化，从而提示了病症之机转，此乃津液不足，不能濡养筋脉，荣卫之行亦不利，故脉沉迟，因此经文紧接着就自注曰“此为痉”，可见张仲景十分重视对反常脉象的辨证，这与后世一般的以脉症相反为凶为逆之囫囵说法不同。又如《伤寒论》132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”一般病属结胸当用下法，但张仲景敏锐地观察到其脉不沉，反而浮大，此为脉症不符，其中必有原因，究其病机原来是表邪未全入里，里尚未成实，得到这一关键性提示后张仲景强调“不可下，下之则死。”若误下之，必伤里气，引邪入里，正气先衰，邪气复结，正虚邪实，攻补两难，预后不佳。又如《伤寒论》301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这里“发热”症状与其他脉症不符，张仲景没有武断地舍去“发热”一症，而是脉症合参，辨证为少阴兼表证，故用麻黄附子细辛汤温经解表。在《金匮要略·水气病篇》中有“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死”。水气病，属阴也，水阻阳气，故当脉沉，何以突然“脉出”？此乃强烈提示阳气上脱，病重难治。《伤寒论》第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”发热，头痛，身体疼痛本为太阳病之表现，但脉反沉，仔细深入分析，此为里有虚寒，故用四逆汤先救其里。诸如此类的例子在《伤寒论》和《金匮要略》中是很多的。

3 张仲景脉症并重的思想

脉象和症状，同为疾病本质反映于外的表象。脉症之间有相应者，有不应者，因而必须参合脉象及症状，做到分析症状有脉可凭，审察脉象有症可参，才能达到辨证有据，施治有方。张仲景洞悉并正确地把握了脉症之间的辨证关系，《伤寒论》以“辨某某病脉证并治”，《金匮要略方论》以“某某病脉证并治”命题，示人脉症同等重要，而具体有关脉象的论述，都与症状紧密结合，从而达到相互论证，曲尽其妙。

例如，书中提到浮脉既可以见于六经病的表证，也可见于杂病的里虚证。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”脉症相参，为阴虚血亏，虚阳外越之里虚证，若无“面色薄”、“亡血”、“卒喘悸”等症状，只凭“脉浮”，则里虚自难立足；若但见诸症而无“脉浮”相参，则虚阳外越之机无据，可见只有脉症并重才能全面驾驭病情。又如痰饮一病可见“脉沉者”，“脉偏弦者”，“脉浮而细滑者”等10余种脉象，可谓杂乱，然而只要脉症结合，即可把病情的寒热虚实，上下内外变化辨析得清清楚楚。如此脉症并重才能知常达变，从纷乱的现象之中，抓住疾病的本质。

张仲景论述脉既不同于《内经》和《难经》等侧重理论性的论述，又不同于后世医书将脉象和病症列为两个单独系列分别讨论，而是将脉症并重，结合起来论述。查整部《伤寒杂病论》，从来没有某种脉象主某病症或某病症主某脉象的提法，相反，张仲景书中多有一症多脉，一脉多症的描述，强调若脉同症异或症似脉异则病机也异，以此示人以变。

可见，张仲景的脉法与其他诊法是一个有机的整体，他始终坚持脉症合参以得到更多疾病反映的信息，而非一见“脉症不应”就舍其一。因此，张仲景既能在脉症相应的一般情况下准确辨证，又能在脉症不应的特殊情况下，把握辨证的关键，从而全面地分析了四诊收集的病情资料，得出准确的辨证。