内镜下行鼓室置管术治疗鼻咽癌放疗前后分泌性中耳炎的体会

彭 娟 谢寒冰

(广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科,钦州市 535000)

鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤,临床上鼻咽癌放疗前后并发分泌性中耳炎(SOM)并不少见,发生率为 35%～75%[1]。我们在 2005年 9月至 2008年 12月观察治疗 46例56耳病例,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 鼻咽癌患者 46例 56耳均经病理确诊并接受放射性元素治疗,其中男 34例,女 12例,年龄 38～71岁,平均48岁。放疗前后均行纯音测听示传导性耳聋或混合性耳聋,声导抗检查鼓室图为 B型或C型,鼓膜穿刺抽液或 CT检查阳性可确诊。

1.2 治疗方法 对 46例 56耳患者均在内镜下行鼓膜切开鼓室置管引流术:常规消毒、铺敷巾,10%丁卡因对鼓膜实施表面麻醉,在内镜直视下采用“FC鼓膜切开置管器械”(无锡市程冯研究所生产),切开鼓膜的前下或后下象限,抽出鼓室内分泌物,并用地塞米松、a-糜蛋白酶和生理盐水混合液冲洗,吸净鼓室及外耳道的液体后,在切口处置入中号(内径 1.2mm)哑铃形的硅橡胶鼓膜通气管,每次置管的自然留管时间为 3～12个月,术后口服抗生素 2周,定期内镜下清理鼻腔、鼻咽部分泌物或痂皮,或用冲洗器用生理盐水灌洗鼻腔、鼻咽部。其中放疗前置管 11耳,放疗后置管 45耳,包括放疗后反复行鼓膜穿刺抽液未愈者 8耳。

1.3 术后检查 于术后 1个月、3个月、6个月进行电子耳镜检查、纯音测听、声导抗测试及 CT检查对比。

2 结 果

46例 56耳术前术后纯音测听、声导抗检查比较,语言频率气导听力术前为(62.3±8.5)dB,术后 3～6月 47耳为(35.8±6.2)dB,提高值为(26.7±8.3)dB,仅 9耳合并感音神经性耳聋配戴助听器。放疗前 46例 CT检查 19例咽鼓管受压或推移,13例腭帆张肌侵犯,8例两者皆有;放疗后半年 CT表现为鼻咽部肿胀、咽鼓管受压或推移、局部瘢痕形成或纤维化共 31例。56耳最后全部行鼓膜切开鼓室置管术,治愈 9耳,好转 39耳,有效率为 85.7%。对听力较差者选配助听器得到很好的弥补。

3 讨 论

中耳腔是一个相对密闭的腔,它通过咽鼓管与外界相通,通过咽鼓管的开放使中耳腔压力与外界大气压保持一致。当咽鼓管开闭不良或阻塞时,中耳内气体不断被吸收,中耳腔就逐渐形成负压,毛细血管通透性增加,血管内液体渗出到中耳腔内形成鼓室积液,故造成分泌性中耳炎(SOM)的重要原因之一是咽鼓管功能不良[2],而鼻咽癌患者由于肿瘤压迫咽鼓管造成咽鼓管的机械性阻塞,同时由于部分鼻咽癌患者肿瘤侵犯腭帆张肌使腭帆张肌功能异常而影响咽鼓管功能,这些均是造成放疗前 SOM的重要病因[3];而放疗后SOM的最主要原因是咽管鼓及旁肌的损伤[1],使咽鼓管淋巴组织水肿,导致咽鼓管完全或不完全阻塞,从而影响了咽鼓管功能;另一方面,局部组织纤维化、鼻咽淋巴回流受阻、腺体萎缩、鼻咽部干痂附着等均可影响咽鼓管功能。Young等[4]研究发现,患者放疗后的咽鼓管功能均明显下降。这些病因均可造成中耳炎性渗出致传导性耳聋,但亦有因放射造成内耳损伤导致的感音神经性耳聋共同形成混合性耳聋。因此解除咽鼓管障碍、恢复咽鼓管功能是治疗渗出性中耳炎的根本。

目前治疗 SOM的方法有多种,如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开排液、鼓膜置管、YAG激光、半导体激光鼓膜打孔、咽鼓管置管等。鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开排液只是暂时缓解患者的耳闷塞、耳鸣的症状,并可一过性提高患者的听力,随后不久鼓膜穿刺针口、鼓膜切开口闭合后上述症状重复出现;激光打孔费用高,咽鼓管置管处理时间较长;而鼓膜切开鼓室置管引流术解决了上述的缺点,清除积液,保持中耳腔与外界相通,并通过全身应用抗生素,定期清理鼻腔、鼻咽部的分泌物或痂皮,逐渐使鼻腔、鼻咽部炎症水肿消退,从而使鼻咽癌患者的咽鼓管功能逐渐恢复或部分恢复。我们主张患者应持续 2周应用全身广谱抗生素,局部处理采用:①鼻咽部清理:在鼻内镜下仔细清理鼻咽部,尤其是咽鼓管咽口周围的分泌物及痂皮,每1～2周 1次,持续 3个月;②处理鼻腔鼻窦疾病:定期在鼻内镜下清理放疗后鼻黏膜分泌物及脱落坏死组织,每 1～2周 1次,平时患者本人用生理盐水灌洗鼻腔鼻咽,每天 2～3次,持续 3～6个月。此术可以在门诊操作治疗,且不影响放疗,内镜下操作视野清晰、准确、简单,省时、省钱,病人痛苦少,治愈好转率高,本组病例有效率为 85.7%,值得在基层医院推广应用。

[1] 何光耀,唐安洲.鼻咽癌放疗后咽鼓管损伤的机制和治疗[J].广西医学,2008,30(8):1184-1186.

[2] 郭运凯.鼻咽癌患者放疗后引起感音神经性耳聋的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(11):805-809.

[3] 周 永,唐安洲,谭颂华,等.鼻咽癌放疗后咽鼓管功能障碍的评佑[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(6):356-357.

[4] Young YH,Sheen TS.Preservation of tubal function in patients with nasopharyngeal carcinoma,postirradiation[J].Actaotolaryngology,1998,118(2):280-283.