两种手术方式治疗高血压脑出血疗效的比较分析

雷 鸣

(广西百色市右江区人民医院外科,百色市 533000)

高血压脑出血(H ICH)以高发病率、高死亡率、高致残率成为危害人类健康的重大疾病。HICH多发生于 50岁以上、长期有高血压病史及动脉粥样硬化症的中老年人[1]。内科治疗和外科治疗 HICH的优劣一直存在争议。前不久,在上海市神经外科 HICH研究组进行的前瞻性多中心随机对照研究[2]和欧洲完成的一组 HICH微侵袭手术治疗与内科治疗的随机对照试验[3]均得出结论:微侵袭手术治疗 HICH安全有效,能改善患者的预后。作者回顾性分析 2000年 1月至 2008年 1月我科收治的 120例HICH病人的临床资料,对比分析两种外科手术方式的临床治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例 HICH患者均为我院外科 2000年 1月至 2008年 1月住院的患者。传统开颅组 60例患者中,男 36例,女 24例,年龄最大 84岁,最小 20岁;微创组 60例患者中,男性 35例,女性 25例,年龄最大 86岁,最小 19岁;所有患者既往均有明确高血压病史。所有病例均经 CT或 MRI进行诊断,以格拉斯哥伤情评定记分标准(GCS)。传统开颅组 GCS 3～5分 15例,6～ 8分 28例,9～12分 17例;微创组 GCS 3～ 5分 14例,6～8分 27例,9～12分 19例;传统开颅组出血部位:外囊、壳核及尾状核头部 19例,丘脑、内囊 17例,混合型 6例,皮层下 5例,单纯或合并脑室出血 13例;微创组出血部位:外囊、壳核及尾状核头部 17例,丘脑、内囊 15例,混合型 8例,皮层下 6例,单纯或合并脑室出血 14例;出血量都大于 30mL。两组病例临床资料差异无统计学意义。

1.2 临床表现 本组在劳累、情绪激动或大便时发病 98例,12例在睡眠或安静状态下发病。意识障碍 102例,双侧瞳孔散大者 7例,单侧瞳孔散大者 13例;不同程度偏瘫86例,失语26例,单侧巴氏征(+)48例,双侧巴氏征(+)61例;合并高热者 17例,合并消化道出血者 34例,合并肺部感染者 14例;再出血者 11例。

1.3 基础治疗方法 诊断明确后,所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗,同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点,由医生和家属共同选择治疗方案。

1.4 手术适应证选择[4](1)意识一直清醒不手术,意识障碍程度逐渐加深或昏迷者为手术指征;(2)颅内压的监测压力在 2.7 kPa以上,并呈进行性升高表现;(3)有局灶性脑损害体征;(4)血肿量较大:①大脑半球出血≥30m L;②基底节区出血≥30mL;③丘脑出血≥10mL;④小脑出血≥10mL;(5)血肿虽不大但中线结构移位>1 cm、脑室或脑池受压明显者,脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;(6)颅内血肿出血量虽未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者;(7)脑干出血通常较少考虑直接手术,出血多时可采用立体定向穿刺治疗,如并发脑室出血,出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术;(8)脑疝、脑疝前期均为手术指征,但出血后发展迅猛,短时内即陷入深昏迷、双瞳散大则不宜手术;(9)发病后血压大于 200mmHg/120mmHg、眼底出血,老年多灶性脑出血,病前有心、肝、肺、肾等严重疾病者多不宜手术;(10)手术前还应征得家属同意,理解手术效果。

1.5 手术方法

1.5.1 传统开颅术 开颅清除血肿加去骨瓣减压术。

1.5.2 微创组选用锥颅血肿碎吸术 采用 YL-l型颅内血肿粉碎穿刺针,并严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作,破入脑室者同时行单/双侧侧脑室额角外引流术。术后给予尿激酶 2～4万 U溶入 3～5mL生理盐水注入血肿腔内,夹管 3～4 h后开放引流。 1～2次/d,共 3～4次,一般 2～4 d拔穿刺针。该术式的特点是硬通道、易固定、密封好,利用液流冲击和纤溶剂相互作用来粉碎引流血肿;主要缺陷是非直视下操作,不能有效止血,尤其对未溶血肿常难以取得满意的减压效果。

1.6 疗效评价标准 根据术后 3个月按日常生活能力(ADL)分级法评估:Ⅰ级:完全恢复正常生活;Ⅱ级:部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级:需要人帮助,扶拐可走;Ⅳ级:卧床,但是保持意识;Ⅴ级:植物状态生存。将Ⅰ～Ⅲ级的患者作为优良恢复,Ⅳ～Ⅴ级的患者为重残。

1.7 统计学处理 计数资料采用 χ2检验进行统计学分析。

2 结 果

两种手术方式治疗效果为:传统开颅组Ⅰ级 1例,Ⅱ级 4例,Ⅲ级 28例,Ⅳ级 14例,Ⅴ级 4例,死亡 9例;微创组Ⅰ级 5例,Ⅱ级 9例,Ⅲ级 37例,Ⅳ级 5例,Ⅴ级 2例,死亡 2例。传统开颅组 ADLⅠ ～Ⅲ级 33例,优良率 55.0%;微创组 ADLⅠ～Ⅲ级 51例,优良率 85.0%。传统开颅组和微创组术后意识状态优良率差异有统计学意义(χ2=11.47,P<0.01)。

3 讨 论

HICH是病死率及致残率很高的疾病,主要原因是血肿压迫推移脑组织,引起急性颅内高压,使脑组织深部结构损伤。迅速有效地清除血肿,减少血肿对周围脑组织的压迫,降低颅内压是治疗高血压脑出血的关键[5]。自从 1903年由 Cushing医生提出手术治疗的可行性和手术指征后,内科治疗和外科治疗的优劣一直存在争议。近年来由于 CT和 MRI在临床的广泛运用和微创技术应用,显微外科、立体定向、神经导航等技术的发展,手术对脑组织的创伤大为减轻,外科治疗疗效明显。传统开颅手术创伤大,清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤,此外,由于手术时间长,失血多,需全麻,所引起的损伤、水肿反应重,特别是年老的 HICH患者,术后病情往往加重,死亡率居高不下。近年来开展的微创颅内血肿清除术为HICH开辟了一条崭新的治疗途径。颅内血肿粉碎针,穿刺针直径仅为 3mm,用电钻将穿刺针穿通颅骨置入血肿腔内,应用穿刺针粉碎血肿和生化酶技术对颅内血肿进行抽吸粉碎、冲洗、液化、引流以达到清除血肿的目的。该术式具有穿刺准确、创伤小、脑组织损伤轻微、固定牢实、稳定性和密封性好、穿刺针有侧孔术中术后可反复冲洗等优点。本组传统开颅组与微创组术后恢复优良率比较,微创组明显高于传统开颅组,差异有统计学意义,与李京湘等[6]报告一致。

当然,微侵袭性手术也有其缺点,一方面钻颅穿刺可能损伤硬脑膜及皮层血管、术中碎吸血肿可能伤及脑组织及血肿壁、易诱发新的出血、难以一次迅速彻底清除血肿、需要多次注入纤溶药物和液化排出血肿、有颅内感染并诱发局部再出血可能,或者不能发现出血并止血等[7,8];另一方面,微侵袭手术时机也难于把握,如施行超早期手术虽有助于改善脑灌注、减轻脑水肿,提高术后生存质量,但最新的研究发现,HICH的再出血或继续出血多发生在第一次出血后 6 h内,如过早(<4 h)手术清除血肿,术后易发生再出血而影响预后。因此,对于出血后病情进展迅猛,血肿巨大或已发生脑疝者,才主张选择超早期开颅手术[9]。

综上所述,颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是治疗高血压脑出血的一种安全有效的治疗方法,可提高生存质量,降低病死率[10]。并且该术式不受条件限制,在急诊室、床旁、担架上都可进行,适合基层医院治疗未发展到脑疝的高血压脑出血患者以及为合并脑疝或脑疝前期患者赢得开颅手术时间。

[1] 章 翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002:118-130.

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