自体浅静脉移植修复四肢主干血管缺损28例

蓝耿亮 谭仁林 杨家林

(广西河池市第一人民医院骨科,河池市 546300)

各种外伤造成四肢主干血管的缺损常引起肢体的缺血,甚至肢体坏死,2006年 7月至 2010年 4月我院采用自体浅静脉移植修复四肢主干血管缺损 28例 32条血管,除1例肱动脉损伤头静脉移植后血栓形成致截肢外,其余均获成功,成功率达 96.43%,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例中,男 20例,女 8例,年龄最小18岁,最大 60岁,平均 32岁。按损伤原因计:注射毒品伤12例,机器伤 6例,刀伤 6例,爆炸伤 2例,医源性损伤 2例。按血管损伤的部位计:股动脉 14例,肱动脉 6例(合并静脉损伤者 2例),尺、桡动脉4例(合并静脉损伤者 2例),胫前动脉2例,胫后动脉 2例,全部为开放性损伤,合并骨折 10例,肌腱损伤 7例,神经损伤 3例,合并休克 18例,血管缺损长度 3.0～12.0 cm,平均 6.0 cm。

1.2 手术方法 在放大 10倍显微镜下进行,先行损伤血管的彻底清创,切除挫伤坏死组织,直至管腔内膜正常,用肝素钠液冲洗管腔,使近端断端松开血管夹后有喷射性出血,如遇血管痉挛,可予 1%利多卡因或罂粟碱局部注射近端血管周围组织解痉。采用非手术肢体正常浅静脉进行移植,一般上肢取头静脉,下肢取大隐静脉,切取静脉时应注意保留一定的周围筋膜,遇有分支,应切断并用细线结扎,分离血管时应锐性分离,切下静脉后将其近心端结扎并标记备用,修复动脉时将移植静脉的近心端与远心端倒置,以免静脉瓣阻挡动脉血流,视血管直径大小分别采用7-0到 9-0无创缝线行端端吻合术。

2 结 果

25例肢体血管恢复正常,3例肢体出现血管危象,经行血管探查血栓清除再吻合处理,术后予抗感染、抗凝、抗血管痉挛、肢体保暖等处理,2例肢体血液循环恢复正常,1例血栓再次形成致肢体坏死,最后作截肢处理。成活的27例中 24例功能恢复良好,3例因合并神经损伤,术后肢体功能存在不同程度功能障碍。

3 讨 论

3.1 早期诊断与处理 四肢血管主干损伤缺损出血量大,常导致病人休克而危及生命,因此应尽早诊断。合并休克时应先行抗休克治疗,补充血容量,控制出血,待病情好转纠正休克后,争取尽早修复损伤血管,缩短肢体的缺血时间。于晋等[1]认为肢体血管重建的黄金时间是 6 h内,其截肢率在3.3%～7.1%,超过 8h则血管重建成功率将明显下降。而张波等[2]认为超过 8h血管重建仍有成功可能,这取决于血管损伤的水平、组织侧支循环的状况等。开放性损伤诊断较易,对于闭合性损伤不能尽早诊断者,应严密观测肢体的颜色、温度、肿胀程度、肢体损伤部位以远的动脉搏动等,亦可借助于多普勒血流仪及血管造影协助诊断,必要时要果断施行血管探查,恢复患肢血供。另外,在术前我们主张用敷料包扎压迫止血,反对盲目的结扎、钳夹止血,以免加重血管、神经等组织的进一步损伤,如合并骨折,应给予骨折内固定,如合并神经损伤,则予神经吻合或神经移植。

3.2 血管重建方法及注意事项 陆生林[3]认为,血管缺损超过 2.0 cm,应行血管移植,首选自体静脉移植。我们一般采用对侧大隐静脉或头静脉移植,自体浅静脉具有无抗原性,取材方便,通畅率高,抗感染力强,可屈性和伸展性好等优点,大隐静脉、头静脉是较大血管缺损时常切取的移植材料。大隐静脉较长,管腔大,壁较厚,手术切取比较方便,切取时不需要更换体位。李俊明等[4]认为大隐静脉由于行走较直,口径适宜,对供区影响小,是四肢主干血管缺损的最佳移植物。但我们认为大隐静脉管径与下肢主干血管相近,移植修复下肢主干血管效果好,如修复上肢血管缺损也可以考虑移植肱动静脉;尺、桡动静脉则因为管径较小,与大隐静脉管径相差较大,吻合后影响血液通畅,而头静脉与尺桡动静脉管径相当,移植后效果好,因此尺桡动静脉缺损最好取头静脉移植。本组病例下肢血管缺损有 18例 18条血管采用大隐静脉移植,其他上肢血管缺损则采用头静脉移植,除 1例血栓再次形成致肢体坏死外,均获得成功。血管移植修复动脉缺损时,移植静脉的长度应大于缺损实际长度的 20%,佘康云等[5]认为应大于实际长度的 30%,移植静脉的直径略大于缺损血管的直径。移植血管前检查供区情况,供区应具有皮肤皮下组织良好、无炎症感染迹象、无静脉炎或反复静脉穿刺的病史,但临床上毒品注射者经常四肢浅静脉萎缩,管腔小,小腿部大隐静脉细小,不适合移植,需取大腿部大隐静脉移植,因此对此类病人手术前需注意观察小腿部大隐静脉,如无小腿大隐静脉可用,应做好取大腿大隐静脉移植的准备。

3.3 血管吻合要严格执行显微外科血管吻合技术 血管的清创要正确判断血管损伤的范围,切除伤段,直至血管内膜正常处。陈根强等[6]认为血管内膜损伤是造成吻合口血栓形成的主要因素。血管吻合时要外翻缝合,注意掌握好针距、边距、恰当的针数和血管断端准确对合。

3.4 静脉移植修复动脉缺损的关键问题 防止血栓形成,术后注意抗血管痉挛及抗感染是保证静脉移植修复动脉缺损取得成功的关键。我们体会到,防止血栓形成应采取以下措施:①血管清创应彻底;②提高缝合质量;③术后注意抗炎、抗凝治疗。

3.5 术后注意事项 术后要注意预防肢体发生骨筋膜室综合征。一旦发现,应立即彻底切开减压。

3.6 自体静脉移植与人工血管比较 自体浅静脉口径与四肢主干血管相当,具有组织相容性好、取材方便、通畅率高、抗感染力强、可屈性和伸展性好等优点。人工血管无抗感染能力,有一定的组织排斥反应,而且人工血管费用昂贵,基层医院难以承受,因此自体静脉移植是修复四肢主干血管缺损的理想材料。

[1] 于 晋,黄保堂,龚云柯,等.血管移植在四肢主干血管损伤救治中的应用[J].实用医学杂志,2007,23(24):3906-3907.

[2] 张 波,黄 克,李 林.23例四肢大血管损伤诊治分析[J].微创医学,2008,3(6):597-598.

[3] 陆生林.四肢主干动脉损伤的诊治(附 61例临床分析)[J].广西医学,2001,23(4):735-736.

[4] 李俊明,郑水长,张云飞,等.四肢主干血管损伤的诊治[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(5):575-577.

[5] 佘康云,赵玉驰.自体浅静脉移植修复四肢动脉缺损 52例报告[J].中国医师杂志,2001,3(4):275-276.

[6] 陈根强,张 辉,戴雪松,等.血管移植在四肢血管损伤中的应用[J].中国骨伤,2006,19(10):591-592.