6例小儿漏斗胸Nuss手 术围术期的护理

马小玲 罗玉华 黄红燕 韦 琦 陈志琼

(广西医科大学第一附属医院胸心外科,南宁市 530021)

前胸壁胸骨中下部与其两侧肋骨异常向后弯曲凹陷呈漏斗样畸形,称之为漏斗胸[1]。我院胸心外科自 2010年 7月以来共收治小儿漏斗胸行 Nuss手术 6例,取得了良好的效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 6例漏斗胸患者,男 4例,女 2例,年龄 4～11岁,平均 6岁,术前均行胸部 X线、CT及 ECG等检查,测量 Haller指数,评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲及肋骨软化等情况。确诊后在电视胸腔镜下行Nuss手术矫治,手术顺利,术后住院 4～5 d,均无并发症发生,痊愈出院。

1.2 手术方法(Nuss手术) 在全麻下患儿取双上肢外展平卧位,在左右腋前、腋中线之间与漏斗最低点,两侧最高点连线各做一个 2 cm切口,于右侧切口下一肋做一个 1 cm切口置入胸腔镜,直视下借用导引条把合金钢板放在胸骨凹陷的最低处,借用翻转器行胸骨抬举术,并固定二侧钢板[2]。

1.3 结果 本组 6例患儿均在气管内插管静脉麻醉下成功行Nuss术,术后均回 CCU监护,拔气管插管后返回病房,术后平均 4～5 d痊愈出院,住院期间未出现钢板移位,无肺部等并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 患儿心理护理 根据患儿的不同年龄和心理特点进行心理疏导。学龄前期的患儿由于对事物的反应能力差,语言表达不全面,对穿白色工作服的医务人员会产生恐惧感。护士应多和他们接触,多使用非语言式沟通如抚摸、微笑、表扬等,必要时可与他们一起玩游戏和给他们讲故事等,拉近彼此间的沟通距离,消除他们对医护人员的恐惧感;学龄期的患儿因为胸廓外形异常,心理难免会产生不同程度的自卑感。护士应多与之交流,与他们聊相同疾病手术成功的事例,必要时可通过成功患儿的现身说法等途径,消除他们的紧张及焦虑的情绪,坚定他们战胜疾病的信心。

2.1.2 家属心理护理 告知手术的方法、过程,介绍 Nuss手术的优点,使他们能认识 Nuss手术与胸骨翻转术的区别,给他们观看Nuss术后恢复、美观胸部的图片,消除家属对手术安全及治疗效果的忧虑,以乐观积极态度配合治疗,帮助患儿进行术后早期康复活动。

2.1.2 术前呼吸功能训练 漏斗胸患儿运动耐受量低,肺活量亦较正常同龄儿低,术后活动幅度小,胸式呼吸运动受限,患儿主动咳嗽意识差,配合欠佳,易致呼吸道感染。故患儿入院后即应在护士的指导下进行呼吸功能训练。我科通过播放系统呼吸功能锻炼光盘进行训练:第 1天先让患儿掌握腹式呼吸及缩唇式呼吸的训练方法;第 2天教会患儿运用呼吸训练器进行辅助锻炼及自主咳嗽排痰训练方法;第 3天开始让患儿跟随光盘播放的内容进行整套呼吸功能锻炼,循序渐进[3]。

2.2 术后护理

2.2.1 体位和活动 漏斗胸术后体位特殊且重要,不同于一般胸外科手术[4]。正确的体位护理对手术的成功与恢复有着重要的意义,主要是注意防止钢板移位和变形。一般患儿麻醉清醒后即采取平卧位,睡硬板床,不用海绵等软床垫。术后24 h内患儿严禁翻身、侧卧,术后第 1天取平卧位,坐位时保持上身直立,以腹式呼吸为主,不能翻滚、屈曲及转动胸腰;术后第 2～3天可在护士及家属的协助下下床活动,但须避免自主用力支撑翻身下床,同时加强深呼吸运动。在扶患儿坐起或下床活动时应以两手托颈部、背部及臀部保持背部挺直,严禁牵拉患儿双上肢,亦勿抱患儿胸腰部;在行走及活动时应让患儿抬头、挺胸及直背,避免低头哈腰。以后根据患儿具体情况,逐步增加活动量。

2.2.2 呼吸道管理 由于全麻后气管插管引起支气管黏膜不同程度损伤,导致呼吸道分泌物增加,同时由于胸壁成形术后呼吸运动受限、伤口疼痛及对内置钢板的不适应,患儿不能做出有效的深呼吸及咳嗽、咳痰运动,致使分泌物坠积,极易引发肺部感染、肺不张等肺部并发症。因此,呼吸道管理重点是有效排痰,未了防止钢板移位,禁止胸部叩击,以鼓励主动咳嗽咳痰为主,不合作的患儿刺激他取被动咳嗽咳痰,必要时予以吸痰。同时我科常规给予盐酸氨溴索 1支(15mg)+生理盐水 10m L每天两次雾化吸入,以稀释痰液。本组 10例患儿经有效呼吸管道管理,无肺不张、肺炎等并发症。

2.2.3 疼痛的护理 术后由于钢板将胸骨和前胸壁撑起,产生较剧烈的疼痛。此外,呼吸运动时,胸廓扩张与收缩也会引起伤口的疼痛。患儿因为疼痛不敢挺胸、直背,长期易造成支撑架移位。疼痛使患儿不敢咳嗽排痰,有效的减轻疼痛可促进术后康复。因此,我们加强疼痛护理,学龄前儿童对疼痛不敏感,主要采取非药物方法,分散注意力,以听音乐、看卡通片、讲故事等,对一些非药物方法无效及大龄有疼痛主诉的患儿按医嘱予以镇痛药。通过药物镇痛与非药物疗法二者相结合。本组 6例患儿中,疼痛基本上都在术后 24 h内得到明显缓解,术后 3 d无明显因疼痛引起的情绪不安、拒绝咳嗽等。

2.3 出院指导 正确的出院指导可帮助患儿恢复正常活动并减少矫形钢板的移位。出院后须睡硬板床 3个月,睡眠时保持仰卧位,勿侧卧;术后第 1个月内继续保持抬头、挺胸及直背等良好的姿势,同时限制活动,忌弯腰、扭腰或翻滚等;术后 2个月不可搬重物;术后 3个月后复查胸部X线,了解是否出现矫形钢板移位、断裂等;术后 6个月后可指导患儿进行扩胸、收腹等运动,锻炼胸腹部肌肉;术后 1年内避免剧烈的对抗性体育运动如打篮球、踢足球等;2年后回医院复诊并取出矫形钢板,在钢板取出之前,避免胸部外伤及 MRI检查;门诊随诊,如遇外伤,或出现钢板戳出、胸闷、胸痛等情况,应及时就诊。

3 讨 论

漏斗胸是人类最常见的胸壁畸形,发生率约为 1/300～1/800,男女之比约为 4∶1[5]。多数漏斗胸患者无症状或症状轻微,部分畸形严重者可对心肺功能和发育造成影响。大龄患儿和成人患者还存在自卑和不同程度的心理障碍[6],手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法[7]。纠治漏斗胸的手术方式有多种,主要包括胸骨翻转术、胸骨抬举术(即 Ravitch术)及漏斗胸微创矫治术(即 Nuss术)。近年我科采用传统的胸骨翻转术,手术切口大,手术范围广,需切断多根肋骨及胸骨,恢复慢,术中出血较多,术后患儿疼痛明显,以致于情绪不稳定,同时患儿家长因为担心患儿疼痛等不配合治疗、护理,尤其胸部物理治疗。因此,术后易引起肺不张、肺炎等并发症。微创胸外手术能达到与传统开胸术同样彻底的手术效果,依靠现代科技手段,限度的减少在胸壁入路所发生的创伤,从而使患者的机体和各系统功能承受的创伤是轻微的[8]。我科 2010年7月以来开展了 6例 Nuss手术,该手术操作简便,手术范围小,创伤小,不切断肋骨及胸骨切口小,手术时间短,出血少,住院时间明显少于传统的漏斗胸矫治术。由于创伤小,康复后胸廓畸形不明显,病人术后疼痛较翻转术明显减轻,有利于病人咳嗽、深呼吸及下床活动[9],同时手术切口小而且隐蔽,符合微创外科美容范畴。由于手术方式不同,Nuss手术围术期护理也要根据手术特点进行,防止钢板移位的正确位置是手术成功与否的关键,也是护理的重点。因此,我科采用的是鼓励自主咳嗽及深呼吸,禁止胸部叩击治疗,同时术后保持患儿上身正确的姿势。Nuss手术术后矫治型需放置 2～4年,术前术后应做好正确有效的宣教及心理指导,使家长及患儿积极接受手术,配合治疗护理,掌握自我管理的方法,保证手术疗效。

总之,Nuss手术对矫治型漏斗胸是微创、安全的有效方法,由于术后院外矫形时间长,我们必须进行正确有效的出院指导,才能保证手术疗效。

[1] 顾凯时.顾凯时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:566-567.

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[3] 黄惠桥,应燕萍,莫丽勤,等.呼吸功能系统锻炼指导光盘在开胸手术患者的应用[J].广西医学,2008,30(2):286-287.

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[5] Fonkalsrud EW.Open repair of pectus excavatum withm inimal cartilage resection[J].Ann Surg,2004,240(3):231-235.

[6] Krasopoulos G,DusmetM,Ladas G,et al.Nuss procedure improves the quality of life in youngmaleadultswith pectusexcavatum deformity[J].Cardiothorac Surg,2006,29(1):1-5.

[7] 刘文亮,喻风雷,尹邦良.电视胸腔镜辅助 NUSS手术微创治疗漏斗胸[J].中南大学学报,2008,33(5):443-447.

[8] 刘自立,李公明.应用腹腔镜开展胸外科微创手术 52例体会[J].微创医学,2010,5(3):274-275.

[9] 罗亦艮,何伍剑.胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸的临床效果分析[J].微创医学,2010,5(4):355-356.