加强护理记录书写质量控制的体会

丁 莉

(天津医科大学总医院,天津 300052)

护理记录是病历的一个重要组成部分,作为护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,在医疗诉讼中具有重要的法律意义。它不仅记录着医务人员医疗活动的全过程,而且是综合评价病人从入院到出院病情的发生发展以及转归的原始记录,是病人住院期间诊疗情况的客观反映〔1〕。目前在护理记录的书写中存在诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患。为了提高护理记录的书写合格率,我科对护理记录的书写建立了严格的质量监控体系,推行院科两级管理,科室三级把关,使护理记录书写合格率由78%提高到98%。

1 质量控制方法

1.1 原因分析 随机抽取200份本科室出院护理病历由护理记录质量控制小组得出护理记录书写不合格的例数为44例,占22%,其中记录不准确 20例,记录不完整 14例,书写不规范9例,记录不真实1例。对记录不准确者中护理记录前后不一致4例,护理记录与医疗记录不一致7例,病情观察记录不准确7例,护理措施记录不准确2例。对记录不完整者中未发现病情变化导致少记2例,回顾性补记导致漏记10例,忙于治疗护理导致未记2例。

1.2 对策 针对主要原因采取对策,对护理记录书写实行质量控制。

1.2.1 普及医疗安全法律相关知识〔2〕,加强护士自我保护意识,组织培训、考核,包括《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《护理文书管理制度》、《医师法》、《护士管理办法》等法律法规的学习普及〔3〕。运用实例教育护士,提高认识,使护士认识到护理记录在举证中的重要作用,护理记录的缺陷会使我们在医疗纠纷中承担不该有的法律责任,要保证护理记录书写的及时性、完整性、真实性、一致性和客观性。

1.2.2 加强医护沟通,及时进行医护沟通,关键性语句及数字应核查后再记录,全面了解病情及治疗过程,掌握治疗方案,医护信息及时交流,如发现记录不一致时,应及时核实,避免医护记录冲突。

1.2.3 时间数据核查准确后记录,准确记录病情变化、护理活动时间及各种数据,包括给药剂量、方法,吸氧流量、方式,生命体征,各种引流量等数据及准确时间。

1.2.4 及时书写护理记录,责任护士确保护理记录书写及时,有问题随时记,病情变化随时记,特殊检查治疗用药及手术前后随时记。抢救危重病人后6 h内必须及时补记。

1.2.5 对每位护士进行培训考核,学习《护理病历书写规范》、《护理记录书写方法及内容》。书写中遵循3个随时、3个重点、3个不能有原则。有问题及时记,病情变化随时记,特殊检查治疗用药及手术前后随时记。重点记录客观事实,重点记录护理行为,重点记录护士确实做过的事情。主观的描述、判断、结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其辞的记录不能有。将医院护理记录书写中存在的常见问题列举出来,分析原因,针对性学习,强化正确的内容及格式。请护理专家讲课,带班护士指导。培训后考核学习效果。

1.2.6 定期举行护理记录书写质量考评,奖优罚劣。每季度科内考评,每年院内不定期考评。

1.2.7 严格规范化管理,禁止涂改,做到真实、完整、及时、准确、客观,建立奖惩制度,对书写规范的护理人员进行奖励,督促不符合规范的及时改进。

1.2.8 责任到人,分工明确,责任护士确保书写及时,带班护士每日检查护理记录,负责病历书写质量控制。检查书写质量遵循3个随时,3个重点,3个不能有原则。护士长监管出院病历,保证合格才能归档。

1.2.9 三级质控,贯彻PDCA循环,由护士长-带班护士-责任护士三级把关,保证护理记录及时准确。责任护士把好书写关;带班护士把好质量关,每周全面检查不少于两次,对危、重、一级护理、手术、新病人及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗病人,每日检查落实,护士长把好归档关,出院病历不合格不归档,每月质控检查,对检查结果进行小结分析和反馈,不断改进书写质量。

2 效果

医疗安全法律培训后对护士进行考核,护理记录相关法律知识了解率99%,护士自我保护意识提高。自2008年1月至8月,对护理记录实行质量控制后随机抽取100份出院护理病历查阅,进行医护记录对比,医护记录一致率100%,与体温单,治疗单等处记载的时间数据对照,时间数据准确率98%,由三级质控确保书写及时率100%,护理记录书写培训后进行考核,护士书写能力达标率为95%,院科考评率为年均6次,运用护理记录书写规范查阅护理病历,护士书写护理记录符合规范率99%,查阅护理病历签字情况,得出审阅及时率100%,由护理记录质量控制小组检查护理病历,得出书写合格率98%,确定三级把关制纳入常规。对护理记录书写实行质量控制后,不合格护理记录减少,提高了护理记录书写合格率,降低了医疗风险,减少了医疗纠纷的隐患。

3 体会

在护士书写护理记录这一问题上,首先应普及医疗安全法律相关知识。运用实例教育护士,提高认识。加强医护沟通,及时进行医护沟通,关键性语句及数字应核查后再记录。时间数据核查准确后记录,准确记录病情变化、护理活动时间及各种数据。及时书写护理记录,责任护士确保护理记录书写及时。对每位护士进行培训考核,学习《护理病历书写规范》《护理记录书写方法及内容》并组织考核。定期举行书写质量考评,每季度科内考评,每年院内不定期考评。严格规范化管理,简洁规范,禁止涂改,做到真实、完整、及时、准确、客观。责任到人,分工明确,由护士长-带班护士-责任护士三级把关,保证护理记录及时准确。质量持续改进是质量管理体系中的一个重要原则,它强调的是在提高产品质量的同时,也要重视过程的持续改进,因为质量是靠过程控制来维系的。它是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动,不断寻求改进的机会。

〔1〕王敏.浅谈我院加强护理记录书写管理的做法和体会[J].贵阳中医学院学报,2009,31(1):77-79

〔2〕李厚英.增强法律意识加强护理文书书写管理[J].中国保健,2007,15(23):31-32

〔3〕胡进晖,王惠琼,喻国萍.护理文件书写质量检查结果分析与对策[J].家庭护士,2006,4(12C):51-53