26例急性脑卒中并发肺部感染的中西医结合护理

李艳华 王玉玲 李艳霞

(天津市南开医院,天津 300100)

脑卒中系临床常见危重急险疾病,具有高致残率、高死亡率及高复发率等特点,是严重威胁老年人健康的主要疾病之一〔1〕。肺部感染是脑卒中患者的常见并发症,往往导致病情加重,直接影响患者的病情与预后,若处理不当,常导致患者病情加重甚至死亡。现将我科2005年9月至2009年2月26例急性脑卒中患者合并肺部感染的原因进行回顾性分析,总结导致肺部感染的相关因素,并探讨相应的护理对策,报告如下。

1 临床资料

26例脑卒中的诊断均以第四次全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准为依据,且全部病例均经头颅CT/MRI扫描证实。其中脑梗死19例,脑出血6例,蛛网膜下腔出血1例。最大年龄 92岁,最小43岁。年龄＞65岁 16例(61.5%),意识障碍12例(46.2%),假性延髓麻痹3例(11.5%),脑出血量＞40 mL 3例(11.5%),住院天数＞28天15例(57.7%),抗生素的不合理使用1例(3.8%),长期卧床者17例(65.4%)

2 护理

2.1 病室要求 尽可能地使脑卒中患者的病房安静、整洁,定时予以开窗通风,以保持室内空气的新鲜。限制和减少探视人员,每日室内空气紫外线消毒2次,每次30～60 min,地面、桌面使用含氯消毒液500 mg/L每日擦试2次。

2.2 做好口腔护理,防止误吸 脑卒中患者中意识障碍或者假性球麻痹者,食物易积存于口腔内,引起误吸,应做好口腔护理,每日2次。这样不仅能清洁口腔,防止口腔、咽部病原菌的繁殖,降低夜间隐性误吸致吸入性肺炎的发生,同时通过口腔护理的刺激作用可改善和强化吞咽功能〔2〕。能自行进食者三餐饭后潄口,及时观察口腔黏膜有无破损。发现舌质、舌苔及牙龈的变化可及早预防肺部感染,同时可以及时了解疾病的顺逆,病情的动态变化,如舌红苔黄,伴有口渴、咳血等提示肺热炽盛;若舌红苔黄腻,伴痰稠色黄气喘,则提示痰热壅肺;舌质红少苔伴干咳或痰中带血,提示肺阴津损伤、阴虚内热;舌红、舌苔剥落不全、剥脱处光滑无苔提示胃之气阴两伤,需补脾胃之气以益肺脏。

2.3 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是控制肺部感染的关键。痰热壅肺、咳痰不爽者,遵医嘱给予雾化吸入以稀释痰液,同时协助患者定时翻身,拍背,每2 h 1次。无背部皮肤感染、无出血倾向、无心脏起搏器等的患者可给予振动排痰机排痰,操作时注意观察患者面色、呼吸,防止窒息;不能咳嗽排痰的患者应立即吸痰,这是减少返流和减轻误吸的必要手段,吸痰不当亦同样是加重或导致肺部感染的原因之一〔3〕。

2.4 避免和减少医源性感染 患者抵抗力相对较差,故医护人员对患者进行各种诊疗活动如静脉穿刺、针灸时均应严格执行无菌技术操作,避免医源性感染。严格执行消毒隔离制度。每日更换鼻导管及湿化瓶。呼吸机必须充分消毒后方可再次使用。吸痰采用一次性吸痰管,每次更换。医护人员进行各种操作前后均应洗手,戴口罩,切断人与人之间细菌传播途径,避免交叉感染。

2.5 合理使用抗生素 抗生素滥用是引起脑卒中肺部感染,特别是二重感染的重要原因。脑卒中患者急性期常有不同程度的体温升高,临床处理时不应盲目使用抗生素,特别是脑出血患者,急性期体温升高主要是由于血肿的吸收引起的,更要慎重使用抗生素。当患者出现肺部感染时,应做痰培养和药敏试验,据培养结果及药敏选择抗生素,控制肺部感染。

2.6 饮食护理 对吞咽困难及意识障碍者进行鼻饲流质饮食,为防止鼻饲物返流,鼻饲前应先翻身,拍背,充分吸痰,抬高床头约30°。病情允许的情况下最好取半卧位或坐位,注入食物后保持原体位30 min,此期间尽量不吸痰,不翻身、拍背,可减少食物反流、呛咳、呕吐等发生。每次鼻饲前应先判断胃管是否在胃内,鼻饲速度不宜过快,宜＜25 mL/min,每次鼻饲间隔时间2 h,量不超过250 mL〔4〕,以免增加脾胃负担。禁食患者应静脉补充营养。发热患者可给予米汤、莲子粥、藕粉、杏仁茶等清淡饮食,忌油腻、辛辣、煎炸之品,以防伤阴动火损伤脾胃等后天之本;忌虾、蟹等荤腥类易困脾助湿生痰之品。本组4例患者进食低于机体需要量,经营异科配膳治疗后患者身体状况逐渐好转。

2.7 保持二便通畅 肺主一身之气,司呼吸,肺与大肠相表里,故保持大便通畅可达通腑泻肺之效,利于肺感染的好转。指导清醒患者养成定时排便的习惯,并告知排便时切忌用力以免加重病情。阴津耗伤致肠燥便秘者,可遵医嘱给予中药泡水代茶饮,中药汤剂宜于清晨或睡前服用,并观察服药后效果及反应;可适当给予香蕉、柏子仁等润肠通便之品;协助患者家属及时清理排泄物,防止因室内异味引起患者不愿排便增加心理负担。

2.8 给药护理 肺感染高热患者中药汤剂一般宜温服,服药后注意保暖,避免风寒,出汗后用干毛巾擦干;咳嗽严重者可服用含麻黄的中药汤剂,以化痰止咳,宣肺平喘,需严密观察心率、血压变化,如心率增快,血压升高,应及时通知医生并配合处理。

2.9 密切观察病情变化 脑卒中患者常伴有发热,26例患者中11例(42.3%)发热。6例(占发热患者的54.5%)体温波动于37.5～39.0℃之间,经抗生素及解热镇痛类药物治疗后体温下降;3例(27.3%)体温波动与38～40.0℃之间,经药物治疗及冰袋、冰帽、冰毯、酒精浴等物理降温措施后逐渐好转;2例(18.2%)体温在39～41℃之间,经治疗后体温仍反复,1例医治无效死亡,1例自动出院(出院后2天死亡)。因此对发热患者要严密观察意识、面色、体温、脉搏、呼吸、血压、舌苔、脉象等体征的变化,并及时记录。为高热患者降温时要注意保暖,翻身时勿过多暴露患者,严防受凉感冒,出汗多时及时更换内衣、床单等,并补充足够水分,以免虚脱。针灸时注意勿将肢体暴露过久,特别在寒冷季节,同时观察,防止患者躁动致折针、断针等意外发生。

2.10 情志护理 脑卒中发病急,致残率高,常伴有语言障碍、吞咽障碍、肢体偏瘫等,易导致患者紧张、恐惧、焦虑、烦躁、忧郁、易怒、悲观等情绪。而七情内伤则直接影响相应的内脏,致使脏腑气机紊乱如喜伤心,怒伤肝,思伤脾,悲伤肺,恐伤肾等,因此护理人员应细心观察,运用整体观念分析患者心理,给予安慰,帮助患者解除心理障碍,使之保持良好的心理状态,更好地配合治疗。若心情舒畅,则气血调和,升降有度,五脏职司,故疾病可愈,也能缩短住院天数,减少肺部感染的发生。

3 小结

急性脑卒中并发肺部感染的患者,具有病情变化快,病死率高的特点。许多患者不是死于脑卒中本身,而是死于各种并发症。26例脑卒中并发肺部感染患者经过治疗及精心护理,23例临床治愈出院,3例死亡,死亡的主要原因为肺部感染导致的呼吸衰竭、心力衰竭及多脏器功能衰竭等。因此,护理人员必须熟悉肺部感染的相关因素,除积极配合医生对患者进行有效的药物治疗,合理使用抗生素以外,还应掌握预防及控制肺部感染的措施。进行吸痰、鼻饲等侵入性操作时动作轻柔。加强营养,做好口腔护理,防止误吸,保持呼吸道通畅,严格无菌操作,做好情志护理,关心患者,随时观察患者生命体征变化。缩短病程,减轻患者的经济负担,提高生存率及生活质量。

〔1〕黄如训.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2006.7

〔2〕陈锋,林静茹.适时口腔护理对预防老年脑卒中患者吸入性肺炎的效果[J].广东医学院学报,2007,4:508-509

〔3〕张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].护理与康复,2007,6(5):344

〔4〕徐晓红.急性脑卒中伴吞咽障碍患者应用改良鼻饲模式的体会[J].实用护理杂志,2003,19(6):6