胸腔镜下房室间隔缺损修补术的手术配合

魏凯静 于恩杰 刘丹丹

(泰达国际心血管病医院,天津 300457)

传统心脏直视手术需劈开胸骨,建立体外循环,手术创伤大。而全胸腔镜心脏外科手术〔1〕(total thoracoscopic cardiac surgorg,T TCS)的最大优点在于不开胸的前提下保证手术效果,最大可能减少手术创伤,不须切断肌肉,可以分离肋间肌肉入胸,不用开胸器,无骨骼损伤,创伤小恢复快,手术后疼痛轻〔2〕。我院进行了4例胸腔镜下心脏手术,均取得了较好的效果。现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例,男2例,女2例,年龄3～13岁,体重16.5～42 kg。其中 3例室间隔缺损,膜周部5～8 mm,1例房间隔缺损,10 mm,均为左向右分流。

1.2 手术方法 采用单腔气囊内插管,静吸复合全麻,患者取仰卧位,右侧垫高30度。右侧腹股沟纵切口,分离股动、静脉,体重≥35 kg患者经股静脉插入双极管建立体外循环。体重＜35 kg患者采用股动脉、股静脉、上腔静脉插管建立体外循环。分别于右胸骨旁第3肋间(2孔)、右近腋前线1 cm第3肋间(3孔)、右侧锁骨中线第6肋间(1孔)经胸腔镜下确定右膈神经的位置,从右膈神经的上方切开心包,上至升主动脉根部,下至下腔静脉根部。体外循环开始后,套带法阻断上、下腔静脉,阻断钳钳闭升主动脉,冷晶体心脏停跳液顺行灌注保护心肌后完成手术。

2 术前护理

2.1 心理护理 胸腔镜下心脏手术是一项新技术,尚未被广大患者所接受,术前心理护理尤为重要。访视中针对家属阐明此项技术与传统手术方法的不同,及其开展的成熟性,安全性及优点。对年龄较大可以沟通的患者给予相应的心理支持及心理疏导,告知治疗后良好的效果,加强患者信心,使其主动配合手术。

2.2 设备及特殊器械的准备 鲁米尔4个,trocar2个,乳突牵开器,线引子,专用房勾3个,抓钳3～4把(直),长电刀头,静脉管芯3个,长针持,小肋骨牵开器,股动脉阻断钳3把,专用主动脉阻断钳,胸腔镜及配套设备、冷光源系统、电视摄像系统。

2.3 手术护士的准备 心脏胸腔镜是新开展的技术,全体人员的努力和默契配合是手术成功的关键。因此巡回、洗手护士和麻醉师、灌注师术前1天参加手术方案讨论,了解手术步骤,手术体位、特殊器械和护理配合要点。

3 术中配合

3.1 巡回护士的配合 检查术间仪器,调节室温,核对患者,建立静脉通道。留置尿管,放置肛温探头。为避免导尿给患者带来刺激,此项操作应待全麻尿道括约肌松弛后进行。妥善固定肛温连线。

3.2 器械护士的配合 选择右侧腹股沟纵切口,长2 cm,分离股动、静脉。股动、静脉荷包线给予 5/0滑线 ;阻断股动脉行动脉插管,后松开阻断钳;体重≥35 kg患者股静脉插入双极管(股动脉阻断钳阻断股静脉后松开近心端阻断钳),一极至上腔静脉,另一极至下腔静脉;体重＜35 kg患者股静脉插入单极管至下腔静脉,上腔静脉再经第二操作孔插一静脉管建立体外循环。湿纱布覆盖切口,加盖治疗巾。胸壁作3个小切口:于一孔置入胸腔镜摄像头,二孔作为主操作孔,三孔作为辅助操作孔。调整好电视胸腔镜的位置:由于整台手术是采用内窥镜技术来显露手术野,因此术前要严格确保腔镜系统的性能稳定。故手术室护士应能熟练掌握腔镜仪器、设备的使用方法。同时确保腔镜头的清晰,术中可用0.5%碘伏擦拭镜头,使其产生保护膜以防止镜头冷凝而导致视野不清晰。明确右膈神经的位置,在右膈神经的上方纵行切开心包:三孔进抓钳二孔进剪刀,上至升主动脉根部,下至下腔静脉根部。5×12无损伤涤纶线悬吊右侧心包。用肾蒂钳经二孔套下腔静脉阻断带;于右心耳尖端用5×12无损伤缝一结扎线向下牵拉右心耳,用直角钳经三孔套上腔静脉阻断带,鲁米耳套下腔阻断带在一孔出。5×12无损伤双头带垫片于升主动脉根部缝一停跳液荷包,同时用剪刀分离横窦处,将冷灌针插入升主动脉。阻闭上下腔静脉,升主动脉,冷停跳顺行灌注,置入右心吸引装置,心脏停跳满意后,平行房室间隔沟切开右房,吸尽心腔内血液,房缺患者于专用房勾牵拉显露缺损,探查无其他畸形,用4/0滑线直接缝合修补1例;室间隔缺损患者,在三尖瓣前瓣根部用无损伤涤纶线缝合两针牵引线,牵引暴露室缺,尖刀切房间隔,弯钳扩口,安置软右心管,直角钳探查缺损,用4/0滑线双头带垫+垫片直接缝合修补3例。取头低位,经冷灌针行升主动脉排气,压住右冠状动脉根部后开放升主动脉钳恢复心脏正常血供,心脏自动复跳,开放上、下腔静脉阻断带,连续缝合右房切口。5×12无损伤涤纶线双头带垫加固停跳液荷包,常规升温,中和肝素,拔体外循环插管,长电刀止血,经光源孔置胸腔闭式引流管。

4 体会

4.1 胸腔镜手术患者取平卧位右侧垫高30度,使患侧胸部抬高、肋间隙增宽,以便插入套管并避免插入套管时损伤肋间血管和神经。固定好患者,注意患者身体各部位勿与金属接触,以防电灼伤。

4.2 胸腔镜手术是近几年来开展的新技术,在电视监视下进行手术,手术医生主要精力都集中在对电视荧屏上的观察,因此器械护士必须熟练掌握手术步骤,熟悉相关手术部位的解剖结构,做到正确使用器械,快捷有效地传递器械,准确配合手术。术中0.5%碘伏溶液浸泡胸腔镜头,以防胸腔内热气在冷镜头表面产生冷凝水而影响手术视野。

4.3 参加手术的护士对腔镜的使用、保养和配合必须进行严格地培训,熟练掌握各仪器的使用方法和性能。作为巡回护士应注意观察术中仪器的使用情况,随时调整,出现故障及时排除。备好常规开胸器械,连接好电刀、吸引器等仪器,做好术中供应。在术前、术后同器械护士共同清点核对纱布、缝针、特别是腔镜配件的数目。

4.4 严格遵守无菌操作原则,保证器械的消毒质量,妥善固定腔镜连线防止污染。

〔1〕程文阁,俞世强,蔡振杰,等.完全内窥镜下房间隔缺损修补术[J].医师进修杂志,2003,26(8):202-204

〔2〕吴子衡,谷力加.电视胸腔镜在心脏外科中应用现状[J].医学综述,2005,11(12):1146-1148