急性脑梗死脑损害的病理机制和中西医疗效观察

任金生

河南商丘市第二人民医院 商丘 476002

ACI是常见病、多发病,严重危害中、老年人的身体健康。我院自2005-12～2008-12在西医治疗的基础上合用化痰活血通络汤治疗ACI,并与对照组进行临床比较,疗效显著。

1 资料与方法

1.1 临床资料 174例ACI病人中,均是发病＜72 h,均经头颅CT或M RI排除脑出血后而确诊者,符合1995年全国第4届脑血管病会议的诊断标准[1]。治疗组88例,男 47例,女41例;年龄39～80岁,平均58.6岁。其中大脑中动脉支配区域梗死62例,大脑前动脉支配区域梗死16例,大脑后动脉和椎-基底动脉支配区域10例。对照组86例,男49例,女37例;年龄42～80岁,平均58.4岁;其中大脑中动脉支配区域梗死61例,大脑前动脉支配区域梗死16例,大脑后动脉和椎-基底动脉支配区域9例。2组患者性别、年龄、病情严重程度等对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 2组病人根据病情对症治疗给予吸氧、维持水电解质平衡、适当控制血压,使血糖在正常或稍高水平(＜9.8 mmol/L),抗生素(一般用青霉素类)预防或治疗呼吸系统、泌尿系统感染,意识不清者留置尿管、胃管以备用药,脑水肿严重或颅内压增高者给20%甘露醇等。对照组给予银杏叶提取物(每2 m l含总黄酮苷1.68 mg,含银杏内酯0.12 mg。三九万荣药业有限公司,晋卫药准字 1996第045164号)6 m l加入生理盐水250m l或5%葡萄糖250 m l,稀释后静脉滴注,1次/d;辛伐他汀10～20mg,qd,po。肠溶阿司匹林100～300 mg/d,po。治疗组在对照组用药的基础上口服或胃管注入化痰活血通络汤,1剂/d,分2次服,方药组成:天麻6～9 g,地龙15 g,水蛭9 g,丹参20 g,桃仁9 g,红花15 g,川芎30 g,白术20 g,茯苓15 g,川牛膝15 g,半夏9 g,枳实15 g,瓜蒌15 g,大黄6 g,陈皮15 g。据证加减。2周为1个疗程,均治疗4周,观察疗效。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 参照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[2]。(1)基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级;(2)显著进步:神经功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级;(3)进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;(4)无变化:神经功能缺损评分减少17%左右;(5)恶化:神经功能缺损评分减少17%以下或增加。并将治疗前神经功能缺损程度评分与治疗后(4周)进行疗效对比。

3.2 治疗结果 2组对比:治疗组治疗ACI在起效时间、神经功能恢复时间及降低病死率,提高治愈率方面明显优于对照组(P＜0.01);对照组治疗期间有16例病情较前加重;治疗组有7例肢体无力稍加重,3d后恢复。经统计,治疗组效果明显优于对照组,见表1。

表1 2组ACI疗效比较 例(%)

4 讨论

ACI属于中医“中风”、“卒中”的范畴,中医认为ACI的根本原因是“气血失调,痰瘀互阻”所致脑髓脉络不畅。方中天麻平肝熄风,水蛭、地龙、丹参、川芎、桃仁、红花活血通络,茯苓、白术健脾渗湿,川牛膝活血强筋、引血下行,瓜蒌、陈皮化痰通络,枳实、大黄化瘀通腑。诸药共用具有化痰活血通络、健脾强筋通腑的作用,对ACI有明显的疗效。

现代医学研究认为ACI是由于脑血管闭塞引起支配区域的脑血流减少或中断,组织进入缺血、缺氧状态而发生的一系列病理生理及生化反应,如乳酸堆积、自由基释放、兴奋性氨基酸毒性、细胞内钙超载等,目前作为ACI的治疗主要是尽快恢复血流,挽救损伤频死的神经细胞。脑缺血发生后,局部微循环持续恶化而诱发神经元凋亡,是梗死扩大和迟发神经元损伤的重要机制[3]。在缺血性脑损害的白细胞聚集和侵润的炎症反应过程中,肿瘤坏死因子(TNF)-α通过影响内皮细胞细胞间黏附分子(ICAM)-1及其配体白细胞功能相关抗原的表达,加强白细胞与内皮细胞的黏附,使其跨越内皮迁移至缺血部位[4],促进局部炎症的发生;同时, TNF-α促进血栓形成及内皮细胞合成一氧化氮(NO),增加自由基的释放,损伤血脑屏障,诱导细胞凋亡,增强谷氨酸毒性等对脑的损害作用[5],使缺血半暗带区充血、水肿和栓塞。ACI后,基质金属蛋白酶-9(MM P-9)水平明显增高,使脑缺血和水肿加重[6];血小板活化因子(PAF)的促炎、促血栓形成、促水肿和促自由基生成的作用以及对神经递质的影响均参与了缺血性脑损伤病理学机制的各个环节[7]。方中的川芎含阿魏酸及川芎嗪,具有调节血栓素(TX)A2/前列腺素(PG)I2的平衡,增加超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽过氧化酶(GSH-PX)活力,清除氧自由基及促进内皮细胞合成NO作用,升高血浆中NO,降低血浆中内皮素(ET)1,促进纤维蛋白溶解,改善微循环,保护缺血组织,对引发卒中的黏附分子有明显的抑制作用,降低缺血后脑组织中Ca2+的含量,提高Ca2+-Na+-ATP酶的活性[8];拮抗Ca2+内流,扩张血管,保护血管内皮细胞,增强血管内皮生长因子(VEGF)的表达,减轻神经功能缺失症状[9];亦有报道,阿魏酸能拮抗ET受体和ET效应,抑制血小板聚集,使已聚集的血小板解聚率提高,从而降低血液黏度,改善微循环[10];川芎嗪可增加抗炎性细胞因子白介素(IL)-6的含量,降低脑组织髓过氧化物酶(MPO)活性,减少缺血后脑组织中性粒细胞侵润,减轻炎症反应[11]。天麻中含的天麻素通过影响凋亡调控基因的表达增加脑内SOD含量,清除自由基,增加VEGF,保护脑细胞膜ATP酶的活性,改善离子转运等机制起神经保护作用[12]。丹参中的丹参素,丹参酮II能提高SOD及GSH-PX活性以清除氧自由基,减轻细胞和血管内皮损伤,保护细胞的完整性,改善内皮细胞功能,同时也是钙通道阻滞剂,可降低缺血缺氧造成的Ca2+在组织中的聚集,从而减轻缺血缺氧对脑组织的进一步损害;丹参还能降低ET、TXA2含量,提高NO、PGI2含量,扩张血管保证有效灌注,能增加白介素IL-6含量,减少TNF-α生成,抑制血小板聚集,降低血液黏度,改善微循环,改善缺氧引起的血管内皮损伤[13]。水蛭、地龙分别含有效成分水蛭素和蚓激酶,二者均具有抗凝、降纤、降脂,抑制血小板聚集,降低血液黏度,防止血栓形成;具有促进脑组织血管内皮细胞合成、分泌组织型纤溶酶原激活物(tpA),促进血栓溶解,改善缺血脑组织血液循环,减轻缺血后自由基及炎性因子介导的脑组织损伤,抑制细胞凋亡,改善内皮细胞功能,发挥脑保护作用[14]。红花中的红花黄色素可减少TXA2、ET1的含量,且增加PGI2、NO的释放,起到扩张血管,改善微循环,抗血小板聚集,解除炎症介质对血管内皮的损伤,调整血管内皮功能失调,防止动脉硬化及保护高血压病患者靶器官的作用[15]。桃仁提高血小板内cAMP水平,从而抑制TXA2合成,抑制血小板聚集,改善微循环[16]。银杏叶提取物(EGb)是PAF特异拮抗剂,能特异的阻断PAF与炎症细胞和内皮细胞膜特异受体结合,抑制PAF对炎症的趋化和聚集作用,具有拮抗兴奋性氨基酸毒性,清除自由基;抑制大脑皮层神经细胞的凋亡,增加神经可朔性和神经传递而发挥脑保护作用[17]。他汀类药物改善内皮细胞功能,减少血栓形成,减轻炎症反应和再灌注损伤,亦有类似VEGF作用促进新生血管生长和新生血管形成,以减轻缺血性脑损伤[17];能增加内皮型一氧化氮合酶(eNOS)表达和活性,降低促炎细胞因子和黏附分子[18],减少免疫细胞分泌基质金属蛋白酶(MMP)-9,阻止免疫细胞分泌IL-6[19]而发挥神经保护作用。预防性应用抗生素对治疗卒中的疗效已在大量的动物实验和临床试验中得到证实[20],将可能成为治疗卒中患者的新疗法。总之,中西药结合治疗ACI明显提高疗效。

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