桥本脑病6例临床分析

李湘青 王宪玲

1)山东淄博市中心医院神经内科 淄博 255036 2)首都医科大学宣武医院神经内科 北京 100053

桥本脑病(hashimoto′s encephalopathy,HE)是一种与桥本甲状腺炎有关的复发或进展性脑病,1966年由Brain等[1]首次描述,至今国外已有100余例报告,而国内报道少见。随着对本病的逐渐认识及甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体的检测的开展,本病临床并非少见,由于对其认识尚不充分,有可能漏诊。现报道宣武医院2008-07～2009-05收治的6例桥本脑病病例临床表现、影像学特征及病程转归进行总结,并复习有关文献,以增进对该病的认识,提高对该病的早期诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科诊治的6例患者皆为女性,年龄39～54岁,平均45岁。病程自5 d～4年。

1.2 既往疾病史 除例1有明确甲亢经碘治疗后甲减病史外,其余5例患者均无甲状腺病史,但例2有雷诺病、大动脉炎等免疫性疾病史。

1.3 临床表现 均有记忆力减退表现及智能障碍,例1、4、5均有头晕表现,例3、5有双上肢震颤锥体外系表现,进行性加重病程。其中表现为抽搐2例。精神行为异常1例。幻想1例。抑郁1例。

1.4 辅助检查 (1)甲状腺功能:甲状腺功能正常者5例, 1例(例1)为甲状腺功能亢进治疗后继发甲状腺功能减退史,6例甲状腺抗体(甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体)及甲状腺彩超、甲状腺显像均异常,且抗体滴度显著增高。(2)脑电图:4例脑电图呈轻中度异常,5例智力损害。(3)脑脊液:6例患者接受脑脊液检查,3例压力增高,3例蛋白轻度增加,2例细胞数增加。(4)影像学检查:6例均行头颅MRI检查5例异常。见图。

1.5 转归 6例给予甲基强的松龙冲击治疗或地塞米松治疗,至出院时本组病例基本治愈2例,好转3例,其中1例远期效果差,1例死亡。

2 病例分析

6例均行头颅MRI+强化检查,脑电图检查,脑脊液常规、生化、细胞学、病毒全项、OB、MBP、24 h IgG合成率、免疫球蛋白、抗Hu、Yo、Ri抗体检测,甲状腺功能全项、血常规、红细胞沉降率、风湿三项、抗核抗体、弓形虫、风疹、单疱、巨细胞抗体、抗心磷脂抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA(Ro)抗体、抗SS-(Lo)抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体,血乳酸、叶酸、维生素B12测定,TCD及颈部血管彩超检查,除外脑炎、脑血管病、肿瘤、中毒代谢性疾病。

患者1 女,40岁。主因头晕、睡眠增多2月余、记忆力减退50 d入院。患者于2月前出现头晕,恶心,间断非喷射性呕吐胃内容物,呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多,难以抑制,每日约睡10余小时,有疲乏无力感。50 d前出现记忆力减退,有时胡言乱语,不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳;恶心、呕吐较前加重;病情进行性加重。于当地医院检查CT未发现异常;脑电图中度异常,头M RI、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病”给予甲强龙(500 mg×5 d,120mg×2 d)、丙种球蛋白(25 g×5 d)。患者病情逐渐好转,睡眠正常,记忆力恢复,为进一步治疗转入我院。既往“甲状腺功能亢进”史6年,经放射碘治疗后1年发现“甲状腺功能减退”服用“优甲乐”治疗,监测甲状腺功能正常,停用优甲乐1个月。甲状腺抗体:TG-Ab 121.56 IU/ m l(正常值:0～4.11),过氧化物酶抗体144.5 IU/m l(0～5.61),治疗后1个月查甲功全项及甲状腺抗体:甲状腺抗体TG-Ab 24.2 U/m l(0～60),TPO-Ab 139.6 U/m l(0～60); TSH 12.48u IU/m l(0.35～5.5),T3 1.09μg/m l(0.6～1.81),T4 8.10μg/d l(4.5～10.9)。诊断桥本脑病,给予改善循环,改善脑代谢,减轻水肿治疗,优甲乐50μg/d,病情继续好转。

患者2 女,46岁,小学教师。主因“记忆下降、反应迟钝5 d”收入院。入院5 d前家人发现其记忆力下降,易忘事,且渐出现反应迟钝,表达能力下降。到当地医院就诊,做头颅CT示右侧尾状核头处低密度灶,给予“舒血通”等药物治疗无好转。既往高血压、雷诺病史、多发性大动脉炎史,曾用激素治疗3个月。对头孢类和青霉素类药物以及海鲜过敏。甲状腺功能全项中甲状腺微粒体抗体TPO-Ab557.80 U/m l (0～60),FT32.19 pg/m l(2.3～4.2)。入院诊断桥本脑病,给予减轻脑水肿以及激素治疗,病情有所改善。

患者3 女,48岁,农民。主因“头痛35 d”急诊以头痛待查收住院。病人入院前35 d无明原因出现头痛,表现头顶部跳痛,呈阵发性,每于夜间发作,伴恶心,无呕吐,自认为感冒服用感康治疗,于第10天夜间2点突发头痛而痛醒,持续性全头部枕部跳痛,伴恶心、呕吐胃内容物,伴头晕、视物旋转、耳鸣,体位改变症状加重,自感记忆力下降,夜间有幻觉,总是看到杀牛。无昏迷、抽搐,无肢体活动障碍,于当地医院就诊,拟诊“静脉窦血栓形成”收住院先后行静脉、动脉溶栓治疗,口服华法林3 mg/d,但头痛无明显减轻,于入院前9 d病情加重,出现昏迷、抽搐,给以甲基强的松龙240 mg,2次/ d静滴及甘露醇、呋塞米脱水,病人神志转清,但仍头痛、呕吐。9个月前曾有阵发性双上肢自手指放射至上臂的麻木,发作性双上肢抖动。1年前无明原因出现乏力、心慌、心烦,未诊治。既往体健。否认家族遗传病史。诊断桥本脑病,给以减轻脑水肿、地塞米松治疗病情好转,但于减药过程中复发,头颅M RI示脑干异常信号,再次激素冲击效差,病人死亡。

图3 患者3头颅M RI:脑白质广泛脱髓鞘改变

患者4 女,43岁,主因“右侧肢体麻木3个月,头晕20余天”以颅内多发病变收入院。患者入院3月前无明原因出现右侧肢体麻木,伴无力,右下肢重,于当地医院以脑梗死治疗,自觉麻木、无力有减轻,20 d前无明原因突发头晕,严重时伴视物旋转、耳鸣、视物成双。无恶心、呕吐,无发热。既往体健,发现血压高20 d,最高达200/100mm Hg,口服依那普利血压120/80 mmHg。甲状腺功能全项:TPO-Ab＞1300 U/m l,TG-Ab45.6 U/m l。诊断桥本脑病,给以甲基泼尼龙500 mg×3 d,240 mg×3 d,120 mg×3 d,醋酸泼尼松片60 mg口服出院。症状缓解,复查头颅M RI较前好转。

患者5 女,39岁。主因“头晕,双上肢震颤2年余,加重1年”以桥本脑病收住院。患者2年前无明显诱因出现头晕,双上肢震颤,非同时发作,持续数分钟至30 m in不等,自行缓解。头晕时感大脑一片空白,有时右侧倾倒,发病来记忆力明显下降。既往体健。甲状腺功能全项:TPO-Ab＞1300 U/m l,TG-Ab133.50 U/m l。给以甲基泼尼龙500 mg ×3 d,240mg×3 d,120 mg×3 d,醋酸泼尼松片60 mg口服出院。症状缓解。

患者6 女,54岁。主因“进行性书写困难、记忆力计算力减退4年余,抽搐2月以慢性认知功能障碍待查收住院。患者4年前以精神刺激后出现心烦,对任何事情无兴趣,失眠。渐出现失写、记忆力、计算力下降,近2年加重,不能胜任工作,2月前出现抽搐,表现突发意识丧失,约数秒钟缓解。既往体健。甲功全项:TPO-Ab＞1300 U/m l,TG-Ab181.3 U/m l。给以地塞米松10 mg静滴2周,甲强龙48 mg隔日口服,每周减1片,病情有改善,但停药后症状再发,长期预后差。

3 讨论

桥本脑病(hashimoto′s encephalopathy,HE)是一种与桥本甲状腺炎有关的复发或进展性脑病,呈急性或亚急性发病,可表现为性/卒中样发作和精神异常等多种临床症状,血中抗甲状腺抗体(antithy roid antibodies)增高,对皮层类固醇激素治疗反应良好,病程呈复发/缓解或进展性,大多预后良好的疾病[1]。发病机制目前仍不明确,该病的发生与甲状腺功能水平无关,有学者认为抗甲状腺抗体也不是导致脑病的直接原因[3],甲状腺炎和脑病都与免疫系统的过度激活有关,可能有两种机制参与HE的发生:(1)与免疫复合物沉积相关的自身免疫性脑血管炎,但多数病人血管造影无血管炎征象。(2)脑播散性脱髓鞘反应,T淋巴细胞介导的伴血脑屏障破坏的淋巴细胞血管病[2-3,6]。有研究发现 HE患者血浆α2烯醇化酶抗体较健康人和普通桥本甲状腺炎患者高[4],60%～70%桥本脑病患者血中有对抗脑组织α2烯醇化酶之抗体,α2烯醇化酶 也存在于甲状腺中,可能由于内皮细胞有α2烯醇化酶、抗烯醇化酶抗体与之作用,而造成血管炎,减少了脑血流灌注,引起桥本氏脑病[7-8]。80%的HE患者为女性,平均发病年龄为45岁,然而HE也可见于任何年龄发病。临床表现主要为:(1)急性、亚急性反复发作的卒中样短暂性神经功能缺损,意识、认知障碍,肢体瘫痪,失语,共济失调,幻觉和性发作等。(2)隐袭、逐渐进展的痴呆、精神失常[9]和昏迷。也可表现复杂性癫发作等[10]。该病尚无确切的诊断标准。目前认为有意识损害、缺乏脑脊液细菌或病毒感染证据、抗甲状腺抗体增高,且排除其他原因的脑病可作为诊断依据,而HE患者的甲状腺功能可为正常、亢进或低下,对甲状腺的超声波检查观察是否有甲状腺低回声改变可作为参考。辅助检查无特异性,以往报道中, 75%的患者脑脊液蛋白水平增高,90%以上的病例脑电图异常,多表现为非特异性周期性慢波,可有三相波、癫波[11]。CT及M RI出现异常为46%[6],可见有皮质和(或)皮质下改变,但为非特异性。

本报道6例患者均为女性,平均年龄45岁,均有记忆力减退表现及智能障碍,例1、4、5均有头晕表现,例3、5有双上肢震颤表现,进行性加重病程,予激素治疗后均有好转。除例1有明确甲状腺功能亢进经碘治疗后甲状腺功能减退病史外,其余5例患者均无甲状腺病史,但例2有雷诺病、大动脉炎等免疫性疾病史,化验检查及脑脊液检查排除病毒及细菌等其他感染,结合甲状腺抗体增高诊断HE。例3以头痛、幻觉、颅压高为主要表现,以往病例报道少见,多描述为轻度颅高压,而且无甲状腺病史,因此该患者曾在当地医院以“静脉窦血栓形成”行动脉溶栓治疗,并给以抗凝治疗,查甲状腺抗体为(TPO-Ab)＞1300 U/m l(0～60),激素治疗后好转。所以我们体会对于中年女性,不明原因的颅高压,应想到桥本脑病的可能,以免漏诊此病。6例患者中有3例有不同程度的颅内压增高,占50%。只有1例甲状腺功能异常,其余5例均正常,但6例检查甲状腺抗体(甲状腺球蛋白抗体、甲状8腺微粒体抗体)及甲状腺彩超、甲状腺显像均异常,提示桥本甲状腺炎。6例病人表现不同的影像改变,例1双侧额叶、右侧颞叶白质内可见多发斑片状异常信号,长T1、T2和FLA IR高信号,无强化。例 2双侧额顶叶内侧皮层、双侧基底节、中脑双侧大脑脚、双侧桥臂可见多发散在斑片状异常信号,长T1、T2和FLA IR高信号,无强化。例3脑白质广泛脱髓鞘改变,例4双侧额顶叶皮层下异常信号,例5无异常影像,例6轻度白质变性改变,因此影像无特异性,进一步说明病变可以脱髓鞘改变,也可表现血管炎性改变,或两者并存。但双侧对称性影像改变,尤其底节区、皮层下区应想到代谢性疾病,查甲功以免漏诊。脑脊液细胞学检查可以有细胞数增加及蛋白增高,但也可无异常改变,脑脊液甲状腺抗体可增高。应与病毒性脑炎或其他感染性脑炎及代谢性脑病鉴别。临床转归,除例3激素减量过快死亡,其他均有不同程度好转,如果有灰质损害,病程较长者,往往提示预后差。而且激素减量不宜过快,至少应用3个月以上。

对于中老年人,尤其女性患者,表现亚急性发作的认知下降和意识水平下降,无甲状腺病史,易被误诊为快速进展的痴呆,存在肌阵挛或共济失调导致误诊为Prion病,因此鉴别非常重要,以免将可治疾病作为不治之症,延误治疗。HE的激素治疗通常甲强龙1000 mg冲击治疗,5 d后可减为口服激素,有效通常在1～6周内缓解,很少的HE患者对皮质激素抵抗,静脉注射免疫球蛋白或血浆置换也有效。我们体会对于HE患者,尤其病史长、颅内病变重者,激素减量应缓慢,通常应用6个月左右。以免病情复发造成不良后果。

总之,桥本脑病是一个具有潜在致死性的与甲状腺有关的、激素敏感的自体免疫性疾病。早期诊断并给以激素治疗具有重要意义。我们认为对于原因不明的亚急性发病的痴呆和脑病应常规例行检查甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体。

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