经皮腔内血管成形术治疗膝下动脉硬化闭塞症的临床分析

王中华,田 磊,陈学东,王仕华,王育红,姜福亭,黄 瑾

下肢动脉闭塞硬化症的发病率不断上升,膝下动脉常常受累。由于膝下动脉管径较细,动脉旁路转流手术远期通畅率低,且治疗创伤和风险较大;静脉动脉化及自体干细胞移植等治疗效果不确切;扩血管、祛聚、抗动脉粥样硬化及中医中药等内科保守治疗方法仅能在一定程度上延缓病程进展。近年来,随着经皮腔内介入技术的发展,经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)在膝下动脉硬化闭塞症的治疗中日益发挥着重要作用。我院2006年10月-2009年2月采用膝下球囊微创治疗膝下动脉硬化闭塞症患者32例(42条肢体),并结合药物治疗,近期疗效好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患有膝下动脉硬化闭塞症的患者32例(42条肢体),男性24例(32条肢体),女性8例(10条肢体),年龄58～88岁,平均年龄77.7岁。所有患者均为Rutherford分级3～6级,其中重度间歇性跛行(跛行距离＜100 m)24条肢体(57.2%)、静息痛12条肢体(28.6%)、趾端溃疡3条肢体(7.1%)、足趾坏死3条肢体(7.1%)。全组患肢足背或(及)胫后动脉搏动未触及,肢体末端皮温较正常明显降低。术前病变节段均经CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)证实,以膝下腘动脉及胫前动脉、腓动脉和胫后动脉为主。合并高血压病18例,冠心病 12例,2型糖尿病28例,陈旧性心肌梗死2例,陈旧性脑梗死2例。治疗前踝/肱指数(ABI)为0.44±0.12。

1.2 治疗方法

1.2.1 介入治疗方法 患者取平卧位,利多卡因局麻或硬膜外麻醉后,顺行穿刺治疗侧股总动脉,置入4～6 F动脉鞘(Terumo或 Cordis)行动脉造影,观察股浅动脉、股深动脉及腘动脉有无狭窄,重点了解膝下动脉及足部血供情况,确定需进行PTA治疗的膝下动脉。对于狭窄性病变,根据病变部位和狭窄程度,选用4 F椎动脉导管(Cordis),在0.36～0.89 mm(0.014～0.035英寸)超滑导丝(Terumo或Boston)辅助下越过狭窄段,对于膝下近踝部椎动脉导管前进受阻时可选用球囊支撑或Diver导管(Invatec);对于闭塞性病变,尽可能采用导管辅助超滑导丝通过闭塞段。如果上述方法失败,采用内膜下血管成形术使导丝成襻通过闭塞段,到达远端管腔。导丝越过狭窄或者闭塞段后,根据病变部位血管情况使用不同直径(2～5 mm)和长度(6～22 cm)的球囊(Invatec或 Cordis)对狭窄或者闭塞段由远端向近端进行扩张。扩张时压力逐渐加压到405～1 216 kPa(4～12 atm),直至球囊形态提示扩张完全。扩张过程中要根据患者对扩张疼痛的耐受性适当调节球囊扩张压力,每次球囊扩张的持续时间为3 min。膝上动脉在反复扩张2次后若残余狭窄仍大于30%,或者有影响血流的夹层存在时行支架(Invatec或Cordis)植入。膝下动脉病变扩张尽可能一次成形,避免反复扩张有可能导致的动脉痉挛;长段病变或相邻的多处短段病变尽可能采用长球囊(12～22 cm)扩张。扩张后造影观察造影剂流速、动脉通畅情况及足部血运(图1)。

1.2.2 围手术期处理 术前全面评估患者一般情况,同时对于有伴随疾病者调整血压、血糖。术前常规予以阿司匹林肠溶片100 mg/d抗血小板治疗。术中在置入动脉鞘造影后开始抗凝,首剂静脉推注肝素3000～5000 U,随后每小时补充1000 U。介入治疗过程中远端动脉出现痉挛可向血管腔内注射硝酸甘油,术后应用罂粟碱。拔除动脉鞘后皮下注射低分子肝素4000～6000 U/12h,同时口服阿司匹林肠溶片100 mg/d,有支架植入者加用硫酸氢氯吡格雷75 mg/d。

1.2.3 术后随访 术后定期门诊复查,观察临床症状和体征变化,6、12个月时行CTA或彩色多普勒显像检查,判断治疗的通畅率和救肢率。在本研究中,技术成功率定义为球囊扩张或者支架植入后残余狭窄＜30%,且无严重并发症。救肢的定义为:①没有大范围的截肢;②无法避免的截趾或者经跖骨截肢,切口愈合良好;③缺血性溃疡完全愈合。

2 结果

2.1 临床效果 42条肢体行PTA治疗,39条肢体获得影像学成功(残余狭窄率＜30%),技术成功率为92.9%(39/42)。3条肢体因远端无流出道或流出道血管纤细,导丝无法进入进行扩张。治疗后第1周踝/肱指数(ABI)由术前 0.44+0.12增至0.82±0.20(P＜0.05)。

2.2 围手术期并发症 技术原因并发症 3例(7.1%)。其中,2例为穿刺点假性动脉瘤,经局部加压后假性动脉瘤消失;1例为导丝穿出胫前动脉,经加压包扎后好转,无血肿及下肢肿胀。

2.3 随访结果 术后平均住院时间7 d,术后随访近期有效率100%。所有间歇性跛行患者跛行距离增加,静息痛者疼痛消失,溃疡者经换药2个月内溃疡全部愈合。足趾坏死者行截趾术,保留足背及足跟,创面Ⅰ期愈合。2例足部溃疡患者6个月后死于心功能衰竭。5例于术后6～12个月因再狭窄再次介入治疗成功;其中1例术后6个月再狭窄但无明显缺血症状,予以药物治疗及功能锻炼。术后6、12个月肢体通畅率分别为 85.7%(36/42)和71.4%(30/42),术后12个月肢体保全率和存活率分别为92.9%(39/42)和93.8%(30/32)。

图1 右胫前动脉球囊扩张前后(箭头处)

3 讨论

随着人口老龄化及生活水平的提高,下肢动脉硬化闭塞症已成为血管外科常见疾病。据统计60岁以下发病率为2.5%,60～69岁为8.3%,≥70岁发病率为18.8%[1]。膝下动脉是下肢动脉硬化闭塞性病变的好发部位,尤其在严重肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)的病例中,常见包括胫腓干、胫前、胫后和腓动脉狭窄或闭塞,这些患者大多数伴有糖尿病。因膝下动脉口径较小,传统的旁路手术移植物和吻合口通畅性难以维护。另外,此类患者往往伴有高血压、冠心病和脑血管疾病等,手术风险大,而且相当一部分患者病变处缺乏远端流出道,治疗比较棘手,效果差,截肢率较高,一度是治疗的难点。

PTA以其微创、可重复操作、疗效确切等优点,目前已越来越广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗。随着微导丝、微球囊及长段可顺应性球囊的出现,PTA的发展趋势由大、中动脉向小动脉发展,由髂、股、腘动脉到小腿甚至足部动脉;由治疗狭窄性、短段闭塞性病变发展到治疗长段或广泛性闭塞病变。尽管目前还没有关于下肢动脉外科手术和介入治疗的随机临床对照研究,但是随着小截面长球囊的问世,越来越多的患者开始接受PTA治疗。大量临床试验[2]已证实膝下动脉PTA是完全可行的,并可达到保肢的目的。有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变应当首选腔内治疗[3]。

膝下动脉PTA治疗主要利用特殊球囊扩张患肢动脉,迅速重建下肢远端组织供血,缓解因缺血引起的静息痛,为溃疡的愈合赢得时间,改善患者的症状和生活质量,最终达到保肢目的。根据我们的经验和文献报道,膝下动脉PTA的技术成功率可达90%以上(本组患者技术成功率为92.9%)。尽管其再狭窄率较高,但是再狭窄是一个逐渐的过程,随着再狭窄的形成,侧支循环也随之逐渐建立和代偿,避免了因急性缺血引起的肢体坏死,提高救肢率。因此,肢体严重缺血治疗观念更强调救肢率而不是血管远期通畅率。据报道膝下动脉球囊扩张后,2～5年救肢率可达80%～90%[4]。另外,球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以反复扩张。本组患者有5例术后6～12个月出现再狭窄,均经再次PTA治疗成功。术后发生再狭窄的原因主要包括管壁的弹性回缩和内膜增生。应当重视术后抗血小板、抗凝等治疗,并注意患肢的功能锻炼,这些都是预防再狭窄的重要措施。同时,PTA失败并不影响随后的旁路手术。

应用PTA技术治疗膝下动脉硬化闭塞症,我们体会成功的关键是:①要根据术中数字减影血管造影结果,根据远端流出道情况和膝下3根动脉狭窄或闭塞情况,合理地选择需要开通的动脉。因膝下3根动脉在踝部有吻合支,一般情况下有1根动脉全程开通,即可改善远端供血情况,进而缓解间歇性跛行和静息痛,促进溃疡愈合,达到保肢目的。②对于长段闭塞性病变,内膜下动脉成形术具有很大的优点,可以比较方便地处理长段病变,取得满意的结果。小腿动脉行PTA时容易发生动脉痉挛,操作时动脉内注射硝酸甘油等血管扩张药,术后应用罂粟碱。③由于斑块多在动脉分叉处,所以在行腔内操作时必须注意避免引起分支动脉的栓塞或夹层形成,必要时可以应用双导丝技术。④对于长段病变或多个相邻的短段病变的扩张,最好使用长球囊一次覆盖病变,这样可以有效避免出现短球囊分段扩张后产生的大量细小夹层。目前已有长球囊进入国内,最长达22 cm(Cordis Sleek球囊),使得对长节段病变的扩张成为可能。

总之,PTA治疗膝下动脉硬化闭塞症的临床成功率高、并发症少、救肢率高,是安全有效的治疗膝下动脉硬化闭塞症的方法。

[1]Kannel WB.The demographics of claudication and the aging of the American population[J].Vasc Med,1996,1(1):60-64.

[2]Adam DJ,Beard JD,Cleveland T,et al.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg(BASIL):multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2005,366(9501):1925-1934.

[3]Rutherford RB.Vascular surgery[M].6th ed.Philadelphia:W.B.Saunders Company,2005:1192-1215.

[4]White CL,Gray WA.Endovascular therapies for peripheral arterial disease:an evidence-based review[J].Circulation,2007,116(19):2203-2215.