高频重复经颅磁刺激治疗帕金森病临床疗效观察

于苏文,郑秀琴,陈红霞,崔红霞,蒋建波

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是中枢神经系统常见的变性疾病,其药物治疗疗效有限,且随着病程进展逐渐衰退,部分患者对多巴胺治疗不能耐受[1]。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)方法是近来用于神经康复治疗的一种技术,不仅可以检测PD患者运动皮层兴奋性,而且重复经颅磁刺激(repetitive TMS,rTMS)可调节运动皮层的兴奋性,从而改善PD患者的运动功能[2]。本研究初步观察了5 Hz高频rTMS治疗35例PD患者的近期和远期疗效,并试图对其安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例PD患者均来自本院2008年3月至2009年1月神经科门诊和住院患者,符合原发性PD临床诊断标准。其中男24例,女11例;平均年龄(62.32±7.26)岁,平均病程(5.65±2.92)年;H-Y分期:1期3 例,1.5期8例,2期10例,2.5期5例,3期5例,4期4例。纳入者均签署知情同意书。排除标准:帕金森综合征(包括外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑积水等)及帕金森叠加综合征;严重持续性静止性震颤的PD患者;既往有癫痫病史者;安装有心脏起搏器等金属内置物者;系统性疾病失代偿期患者;CT或MRI显示纹状体钙化、纹状体腔隙性梗死、脑积水和脑白质异常者。

1.2 研究方法 首次TMS治疗前、1疗程末、治疗后1个月和3 个月分别行帕金森病统一评分量表(UPDRS)评分、临床运动功能及运动诱发电位(MEP)检查评价。在干预期间,患者维持抗PD药物原剂量口服。所有检查均在上午进行,嘱患者于每次检查前12 h内暂停服抗PD药物。

1.2.1 治疗方法 予5 Hz高频rTMS刺激入选者四肢运动区,磁场强度为110%静息阈值,每序列20次脉冲,每天80个序列,序列间隔10 s,每周2次,共4周。

1.2.2 评价方法 ①UPDRS评分:采用统一印制的正规的UPDRS评分量表,分别记录总分、精神行为情绪(UPDRSⅠ)、日常生活活动(UPDRSⅡ)、运动功能检查(UPDRSⅢ)的评分。②计时运动试验:令患者用食指以最快速度往复敲击桌面上相距24 cm的两固定点,记录1 分钟所按下的次数,右手和左手分别进行,试验重复2 次,取其平均值。③10米折返运动试验:记录患者从起身、行走、转身到重新坐下所用的时间。④MEP:检查其主要受累侧肢体拇短展肌,记录MEP各项指标:静息阈值(relaxed motor threshold,RMT)、潜伏期(cortical latency,CL)、皮质静息期(cortical silent period,CSP),以上指标均测量5次,计算平均值。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.0 统计软件数据处理,数据以s表示,治疗前后两组比较用配对t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 UPDRS总分、UPDRS I、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ在一疗程末明显降低(P＜0.01),并且延续到治疗后1 个月,至第3 个月时UPDRS I、UPDRSⅢ回复至治疗前(P＞0.05),但UPDRSⅡ仍低于治疗前(P＜0.01),见表1。

一疗程末,患者计时运动试验显示右手和左手1分钟平均运动次数明显增加(P＜0.01),10米折返运动平均用时明显减少(P＜0.01),此效应延续到治疗后1个月,随访3 个月无统计学意义(P＞0.05),见表2。

一疗程末,静息阈值(RMT)较治疗前明显增高(P＜0.01)、潜伏期(CL)及皮质静息期(CSP)较治疗前明显延长(P＜0.01),治疗后1 个月较治疗前仍有差别(P＜0.01),随访至第3 个月各项指标恢复至治疗前水平,见表3。

表1 rTMS治疗前后UPDRS得分结果比较

表1 rTMS治疗前后UPDRS得分结果比较

注:与治疗前比较, *P＜0.01

观察时间UPDRS总分 UPDRS I UPDRS II UPDRS III治疗前 40.20±7.85 2.17±0.98 14.91±2.62 23.11±4.79治疗后 34.29±6.62*1.60±0.77* 12.57±2.43*20.11±4.56*治疗后1月 32.40±5.88*1.34±0.54* 11.66±2.25*19.40±4.47*治疗后3月 39.86±7.17 2.14±0.97 13.37±2.61*23.03±4.50

表2 rTMS治疗前后运动功能试验结果比较

表2 rTMS治疗前后运动功能试验结果比较

注:与治疗前比较, *P＜0.01

观察时间 右手计 时运动(次左)手 折返运动(s)治疗前 35.80±9.11 33.11±9.12 35.76±19.74治疗后 45.57±8.41*42.71±8.63*29.36±18.45*治疗后1月 41.37±8.41*40.91±7.69*33.17±18.47*治疗后3月 36.11±8.54 33.80±8.20 35.11±19.62

表3 rTMS治疗前后MEP结果比较

表3 rTMS治疗前后MEP结果比较

注:与治疗前比较, *P＜0.01

观察时间 RMT(%) CL(ms) CSP(ms)治疗前 36.30±5.00 19.57±1.93 91.17±20.81治疗后 40.70±4.50* 21.17±1.46*111.09±15.48*治疗后1月 37.70±4.40* 20.27±1.46*99.85±17.57*治疗后3月 36.50±4.70 19.71±1.64 92.02±19.21

2.2 安全性 所有患者治疗过程中未出现严重的不良事件,1例患者出现一过性头痛,发生在刺激强度较高时,调整刺激强度后症状自然消失。

3 讨 论

经颅磁刺激技术的出现为在人类中直接进行PD发病机制和治疗作用的研究提供了有效的工具[3]。rTMS治疗PD的可能机制有:调节皮层的兴奋性,改善脑血液循环,影响脑内儿茶酚胺的代谢,促进内源性多巴胺释放,使同侧尾状核周围多巴胺增多,抑制大脑内神经系统多巴胺的分解,调节患侧纹状体苍白球直接环路和间接环路的兴奋性,改善运动障碍等临床症状。

大量TMS研究[4]均发现患者运动区皮质的兴奋性增高,静息阈值减低。低频rTMS(≤1 Hz)对皮质运动区兴奋性有抑制作用,而高频则有易化作用。本组资料显示:PD患者经高频rTMS治疗后,其MEP的静息阈值较治疗前明显升高,潜伏期及皮质静息期也较治疗前明显延长,此效应与运动功能评分一样持续到治疗后1个月,到第3 个月回复到治疗前水平,提示高频rTMS较低频更能显著提高PD患者皮层兴奋性,改善其运动功能。这与国外的研究一致[5-6]。

在UPDRS评分上,我们发现1个疗程结束后患者UPDRS总分、UPDRS I、UPDRSⅡ和UPDRSⅢ均明显降低。治疗后1个月随访,其评分仍明显低于治疗前,大多数患者在治疗4 ～6次后开始显示出效果,且不同症状的PD患者相比,以强直和运动减少症状为主者,其疗效优于以震颤症状为主者。然而,至第3 个月随访时,UPDRS总分、UPDRS I及UPDRSⅢ评分均回复到治疗前水平,而UPDRSⅡ评分虽然有所增高,但仍然低于治疗前水平。我们分析,UPDRS评分是评估PD患者病情严重程度以及治疗效果的经典指标,其中UPDRSⅡ是由患者自己主观评分,经过rTMS治疗并且产生效果的患者,对其具有良好的心理暗示作用,这种作用可以持续到治疗后3个月。

在安全性上,个别患者在刺激强度高时会出现一过性的头痛,调整治疗强度后即好转。Boylan等[7]采用10 Hz的高频刺激对PD患者非但没有产生明显的治疗作用,甚至引起了某些不良后果。而Benninger等[8]报道,在调整刺激强度及间隔时间,50 Hz rTMS治疗PD患者也是相对安全的。因此关于高频rTMS治疗的安全性,还需进一步更细致的研究。

总之,本研究结果表明,5 Hz rTMS治疗可显著改善PD患者的UPDRS评分,提高其生活质量,且能够持续到治疗结束后一段时间,这为PD患者提供了一种非药物治疗方法。但是,本研究病例数尚少,也没有对强直型和震颤型PD进行分类对比研究,这就要求今后仍要进行随机、双盲、大样本的研究,更科学合理地制订治疗方案,使更多的PD患者受益。

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[8] Benninger DH, Lomarev M, Wassermann EM,et al.Safety study of 50 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with Parkinson's disease[J].Clin Neurophysiol, 2009, 120(4):809-815.