干燥综合征、肾小管酸中毒、范可尼综合征合并神经元性膀胱1例

邸倩 邱明才

干燥综合征、肾小管酸中毒、范可尼综合征合并神经元性膀胱1例

邸倩 邱明才

1 病例资料

1.1 病史 患者女性，30岁，主因乏力、口干、多饮，伴间断腰腿痛5a收住天津医科大学总医院。患者为农民，主要从事家务和农活。有农药接触史。既往身体健康。患者于入院前5a无明显诱因出现乏力、口干、多饮，饮水量每天约3.5L，尿量与饮水量相当。伴间断腰腿痛，劳累后加重。有怕冷、大便干燥，1～2d1次。有眼干、眼泪减少。患者自述发病后喜食流质食物，进食主食尤其是馒头、烧饼时需饮水。就诊于当地，查血钾低，诊断为“低钾血症”，血钾最低为1.37mmol/L，严重时有软瘫发作，无多食、心悸、多汗，无关节红肿、疼痛，无头晕、头痛。就诊于我科门诊，化验示：FBG：4.8mmol/L，K:2.9mmol/L，Na:147mmol/L，Cl:123mmol/L，Ca:1.99mmol/L，P：0.63mmol/L，24h尿Ca：140.8mg/24h，24h尿P：448.26mg/24h。血气分析：pH：7.262，PCO2：29.6mmHg，PO2：111.3mmHg,HCO3-：12.9mmol/L。尿酸化功能：pH：6.8,重碳酸盐：0.05mmol/L,可滴定酸：8.32mmol/L↓,铵离子：21.83mmol/L↓。甲状腺功能：STSH：5.39uIU/mL↑，FT3，FT4均正常。风湿免疫功能：IgG3370mg/L↑，IgA412mg/L，C3:74.2mg/dL，CIC29.4u/mL。ANA:+1:400斑点型，SSA和SSB抗体阳性。24h尿氨基酸：13种氨基酸均增高，诊断为“干燥综合征、肾小管酸中毒、肾性骨病、原发性亚临床甲减”。给予强的松、罗钙全、凯思立D、中性磷、小苏打、枸橼酸合剂、10%KCl等治疗，患者症状明显缓解。之后间断随诊服药。于入院前3d就诊于我科门诊，化验示：K:5.8mmol/L，Na:127mmol/L，CL:107mmol/L，ALP:57u/L，Ca:2.67mmol/L↑，P:1.37mmol/L，CO2CP:15mmol/L，遂收住院。

1.2 体格检查 T36.5℃，P94bpm，R20次/min，BP120/80mmHg，H150cm，W36kg，BMI15.6kg/m2。发育正常，体形偏瘦，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤颜色较黑干燥脱屑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眉毛无稀疏，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，牙列尚齐，有多颗龋齿，舌红，口角皲裂，舌缘可见齿痕。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，未见鸡胸、串珠肋，双侧肋骨、胸骨无压痛。双肺呼吸音清。心率94次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩击痛(-)。脊柱无畸形，O型腿，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 化验检查 血常规：WBC5.41×109/L；S：57.8%，L：26.8%,M：8.9%,RBC：2.18×1012/L↓；HGB63g/L↓；PLT224×109/L。尿常规：pH7.0↑；比重1.020；蛋白+++,糖+；WBC许多/HP，余均在正常。便常规：均在正常范围。生化检查：肝功：TP95g/L，ALB30g/L，GLO65g/L，ALP59U/L，余均在正常范围。血脂：TC2.37mmol/L，余均在正常范围。肾功：BUN25.6mmol/L↑；Cr536μmol/L↑；血电解质：K4.08mmol/L；Na139mmol/L；Cl108mmol/L；Ca2.57mmol/L；P1.46mmol/L；Mg0.89mmol/L。24h尿电解质：K22.27mmol/24h；Na145mmol/24h；Cl100mmol/24h；Ca83mg/24h↓；P203mg/24h↓。尿糖：3.25g/24h↑。尿蛋白：200mg/24h↑。血气分析(未吸氧)：pH7.409↓, PaO297.9mmHg,PaCO232.9mmHg，BE-2.9mmol/L,BB45mmol/L。尿酸化功能:pH:7.1,重碳酸盐:5.5mmol/L,可滴定酸:1.8mmol/L↓,铵离子:29.5mmol/L。尿氨基酸分析：甘氨酸713.7↑(70～200);丙氨酸284↑(20～70);谷氨酸149.9↑(＜10);丝氨酸415.9↑(25～75)，胱氨酸100.2↑(10～20);缬氨酸31.4↑(＜10);酪氨酸81.8↑(15～50);苯丙氨酸56.0↑(10～30);赖氨酸276.3↑(10～50);组氨酸314.3↑(110～320);精氨酸34.4↑(＜10);脯氨酸16.6↑(＜10);苏氨酸285.2↑(50～150)。

甲状腺功能:FT33.03pmol/L↓,FT410.59pmol/L↓,TSH 4.20uIU/mL。风湿免疫:IgG:4380mg/dL↑，IgA:577mg/dL↑,C3:73.9mg/dL↓,CRP:0.90mg/dL↑,CIC:28.6IU/mL↑,RF:349IU/mL↑,ANA+1:400斑点型，抗SSA+抗SSB+,余均阴性；ESR76mm/h↑Schirmer试验为阳性(3.5mm/5min)。双手、双足正位,骨盆正位,腰椎X-ray正侧位片:(1)椎体,附件及骨盆诸骨骨密度增高;(2)双手,双足诸骨骨密度减低。考虑肾性骨病。腹部B超：胆囊壁欠光滑、不厚，腔内可见许多细密光点反射。右肾大小12.5cm×6.0cm，左肾大小12.3cm×6.0cm，双肾体积增大，实质回声增强，皮质变薄，肾盏、肾盂扩张。双肾均可见肾窦回声分离。内为液性暗区反射，右肾暗区范围约9.0cm×4.0cm，左肾暗区范围约9.1cm×3.2cm。双输尿管全程扩张，上段内径约1.4cm，下段约0.9cm。膀胱充盈可，壁增厚，不光滑，腔内散在细小光点。残余尿量约415ml。考虑胆囊胆汁淤积，双肾积水(中～重度)，双输尿管积水，梗阻性膀胱改变(待排神经元性膀胱)。诊断：干燥综合征、范可尼综合征、肾小管酸中毒、肾性骨病、肾功能不全。给予甲泼尼松龙(商品名：甲强龙)：4周：40mg/次，1次/d，静点，4周后改为泼尼松(商品名：强的松)：30mg/d，口服，8周后逐渐减量；甲钴胺(商品名：弥可保)：500μg/d，肌注；骨化三醇(商品名：罗钙全)：0.5μg/d，口服；碳酸钙(商品名：钙尔其D)：0.6g/d，口服；碳酸氢钠(商品名：小苏打)：6g/d，口服；10%枸橼酸钾：30mL/d，口服；10%氯化钾：30mL/d，口服。治疗2周后，患者自觉精神、体力较前好转，食欲增加，腰腿痛明显减轻。治疗4周时肾功：Cr141μmol/L；血电解质：K4.01mmol/L，Na143mmol/L，Cl105mmol/L，Ca2.16mmol/L，P1.15mmol/L；血气分析恢复正常。病情稳定出院，门诊随访。

2 讨论

该患者为青年女性，有口干、眼干，免疫异常：高滴度的IgG和IgA，CIC增高，类风湿因子阳性，ANA+1:400斑点型，抗SSA+抗SSB+血沉增快；Schirmer试验为阳性，支持干燥综合征的诊断。患者有肾性糖尿；大量氨基酸尿，支持范可尼综合征，患者尿酸化功能示远曲小管泌氢泌氨障碍，为肾小管酸中毒Ⅲ型。患者院外的低钾软瘫发作可能与患者范可尼综合征与肾小管酸中毒均有关。干燥综合征合并远端肾小管酸中毒较常见，合并近端肾小管酸中毒和范可尼综合征很少[1]。患者腹部B超示：双肾、双输尿管积水，梗阻性膀胱(神经元性膀胱待排外)，考虑为干燥综合征引起的神经损伤造成的神经元性膀胱所致。干燥综合征(Sjogren’s syndrome,SS)是累及外分泌腺体为主的慢性炎症性的自身免疫性疾病，临床常见侵犯蜒腺和泪腺，表现为口、眼干燥。此外，还有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多器官损害的症状[2]。Hadden(1888年)首先报道本病，1933年瑞典眼科医生Sjogren首先系统描述本病。张乃峥等(1993)报道在国内人群中的发病率0.29%～0.77%,可见是一种较常见的自身免疫疾病。病因不明，可能是一种多因素病因的自身免疫性疾病。从SS患者的蜒腺的活检研究证实，腺体被大量的淋巴细胞浸润，主要是CD4+的自身反应性T淋巴细胞，浸润的大量的淋巴细胞及其与大量表达HLA-DR并递呈抗原的腺泡，腺管上皮细胞间相互作用，产生多种细胞因子，导致进一步的T、B淋巴细胞克隆、增殖和组织器官的免疫损伤。类似的病理改变，亦可发生于体表和内脏的外分泌腺。

表1 胰岛素释放试验+尿糖

临床表现多样，轻重不一。可累及全身各个脏器。该患者主要为干燥综合征引起的肾损伤，同时合并双肾积水(中～重度)，双输尿管积水，梗阻性膀胱改变(待排神经元性膀胱)。考虑主要为干燥综合征造成的神经损伤引起的神经元性膀胱所致。据文献报道，干燥综合征神经系统损伤发生率为约为5%，可累及中枢及周围神经，由于神经组织的炎症性血管病变导致缺血或出血病变或由于淋巴细胞的浸润所致[2]。SS合并中枢神经系统的病变表现多种多样，一般而言，以周围神经病变多见。表现为远端感觉神经纤维的损伤。临床上表现为末端感觉障碍，腕管综合症，颅神经损害，三叉神经痛[3]。类似本患者的情况较为少见。根据干燥综合征造成的神经损伤的发生机理，给予该患者糖皮质激素免疫抑制治疗及营养神经等对症治疗，出院时拔除尿管后患者恢复自行排尿，且尿不尽感及排尿困难症状均消失。同时，经解除梗阻后，患者肾功能从入院时的536umol/L降到出院时的141μmol/L，有了大幅度的恢复。治疗的有效性反过来证实了诊断的正确性。

此外，患者同时合并有亚急性甲状腺功能低下。据文献报道，干燥综合征累及甲状腺，可呈轻度或中度弥漫性肿大或可出现结节，活检示有不同程度的淋巴细胞浸润，类似桥本甲状腺炎，可致甲状腺功能低下[2]。Kohriyama等[4]报道，它与干燥综合症有共同的免疫机制。

[1]康东红,高桦,邱明才.干燥综合征肾小管酸中毒、范科尼综合征一例[J].中华医学杂志,2005,85(13):878.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:2582-2583.

[3]Hietaharju A,Yli-kerttula U,Hakkinen V,et al.Nervous system manifestations in Sjgren's syndrome[J].Acta Neurol Scand,1990,81(2):144-152.

[4]Kohriyama K,Katayama Y,Tsurusako Y.Relationship between primary Sjgren's syndrome and autoimmune thyroid disease[J].Nippon Rinsho,1999,57(8):1878-1881.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.044

300052 天津医科大学总医院内分泌科 (邸倩 邱明才)