周围型肺腺鳞癌53例的CT表现及临床误诊分析

宾精文

周围型肺腺鳞癌53例的CT表现及临床误诊分析

宾精文

目的探讨周围型肺腺鳞癌的CT征象及临床误诊原因。方法回顾性分析53例经肺部病灶穿刺活检及手术病理证实的周围型肺腺鳞癌的临床特征及CT表现。结果53例周围型肺腺鳞癌患者CT主要征象有分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、棘状突起、空泡征等；其中9例误诊为肺脓肿。结论肺腺鳞癌以男性好发，以周围型为主，发病年轻化趋势较明显，分析肺腺鳞癌的临床特征及CT征象，以提高对本病的认识、减少误诊率。

肺肿瘤；腺鳞癌；体层摄影术；X线计算机；误诊

肺腺鳞癌(adenosquamous carcinoma of the lung，ASC)是肺癌中恶性度很高的一种病理类型，它的发病率较低，近5年来国内的有关文献报道其发病率约为2.1%～14.0%[1]，以周围型为主。关于周围型肺腺鳞癌文献报道不多[2-4]。现回顾性分析我院2002年1月～2008年5月收治的53例经手术病理证实的周围型肺腺鳞癌的临床特征和CT征象，以提高对本病的认识、减少误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例中男37例，女16例，男女比约为2.3∶1；年龄29～78岁，平均51.3岁，其中60岁以下患者34例(64.1%)。临床表现咳嗽27例，咳痰23例，咯血痰5例，发热17例，胸痛11例，气促8例，上腹痛7例，头痛4例，肩胛区疼痛3例。53例中有长期吸烟史35例(66.0%)，以男性患者为主。实验室检查：外周血白细胞计数(WBC大于10×109/L)增高者为17例，痰检测出癌细胞3例，穿刺胸腔积液检测出癌细胞5例。

1.2 治疗经过

53例患者均行手术治疗及部分病例肺部病灶穿刺活检。其中9例患者术前出现发热(体温超过39℃)、咳嗽伴有胸痛。实验室检查：外周血白细胞计数均升高(WBC大于10×109/L)，血红细胞沉降率均增快(ESR)，血培养：甲型溶血性链球菌阳性(2例)、金黄色葡萄球菌阳性(1例)、肺炎克雷伯杆菌阳性(1例)、表皮葡萄菌阳性(1例)；痰培养：金黄色葡萄球菌阳性(1例)、肺炎克雷伯杆菌阳性(2例)，甲型溶血性链球菌阳性(1例)。CT检查示病变内见大片状低密度坏死区，周边壁厚，内未见明显气液平面。增强扫描：病灶内见大片状低密度坏死区，周围呈环形厚壁强化，环壁厚度均大于1cm，病灶周围肺组织未见明显异常，只有5例伴纵隔区淋巴结肿大。结合临床检查结果，呼吸内科首先诊断为肺脓肿采取抗炎治疗，9例患者应用头孢曲松钠针剂2g/次，2次/d，合用甲硝唑0.5g/次，2次/d，静脉滴注2周；复查肺部CT显示肺部病变未见明显吸收缩小。呼吸内科采取改用头孢克定针剂2g/次，2次/d；再次复查肺部CT显示肺部病变未见明显吸收缩小。建议CT室行CT引导下肺部病变穿刺病理组织活检，显微镜下可见肺癌细胞，而后行手术治疗。

1.3 检查方法

采用岛津SCT-7000型螺旋CT扫描仪，53例患者均做轴位平行扫描，采用层厚、层距为10mm或5mm，53例患者中47例行CT增强扫描。

2 结果

2.1 手术及随访

53例患者均先后经手术病理证实，CT诊断为肺癌44例，误诊为肺脓肿9例。病变位于右肺上叶9例、中叶3例、下叶17例，左肺上叶14例、下叶10例。病灶直径大于3cm者38例(71.6%)，小于3cm者15例(28.4%)。

2.2 CT平扫

53例肿瘤平扫呈类圆形、不规则团块状软组织密度影，测CT值为31～45Hu，病灶多数位于肺周围部；主要征象为分叶征39例(73.5%)，毛刺征36例(67.8%)，血管集束征40例(75.4%)、胸膜凹陷征29例(54.7%)，棘状突起16例(30.1%)，空泡征11例(20.7%)，肿块内钙化7例(13.2%)；9例(16.9%)肿块内见大片状坏死呈低密度，周边壁厚，内未见明显气液平面。增强扫描：肿块多呈不均匀轻度至中度强化，边缘不规则，可见分叶征、棘状突起、空泡征及钙化；9例肿块内见大片状低密度坏死区，周围呈环形厚壁强化，环壁厚度均大于1cm，病灶周围肺组织未见明显异常，5例纵隔区可见肿大淋巴结。

2.3 其他CT征象

53例周围型肺腺鳞癌患者出现纵隔、肺门淋巴结转移24例并发肺内转移17例，胸膜增厚21例并胸腔积液10例，肋骨、胸椎转移或受侵15例，肝转移7例，肾上腺转移6例，颅内转移4例。

图1-3 左肺下叶前基底段外形不规则软组织肿块影，边缘欠光整，邻近胸膜稍增厚并可见少量胸腔积液，肿块内密度不均匀，可见大片状低密度影；增强CT显示肿块呈周围环形厚壁强化(壁厚大于1cm)，内为无强化大片状低密度坏死区，右内缘与心包左后缘相连。图4-6 右肺上叶后段见外形不规则团块状软组织影，边缘可见棘状突起，后缘与右侧斜裂相连，肿块内见斑点状含气低密度影及点状钙化灶；增强扫描肿块呈不均匀轻度强化，纵隔区及左侧腋窝可见肿大淋巴结。

3 讨论

肺腺鳞癌是非小细胞支气管源性肺癌的一种少见类型，发病率较低，恶性程度很高。目前认为肺癌的发病机制与多种因素有关，张宾等[5]报道肺腺鳞癌发病与吸烟有密切关系。刘明等[6]证明吸烟可导致基因突变，促进肺癌发生和发展。肺腺鳞癌好发于男性，本组男性患者为37例(69.81%)，其中35例有长期吸烟史；本病发病呈年轻化趋势，60岁以下患者为34例(64.1%)，与文献报道基本一致[2,7]。肺腺鳞癌以周围型多见，以左肺上叶和右肺下叶为好发部位，本组右肺下叶17例(32.1%)，左肺上叶14例(26.4%)例，与文献报道一致[7]。其临床表现、X线征象与其他类型的非小细胞肺癌相比无明显区别，主要表现为咳嗽、血痰、胸痛及气促等[8]；亦可以上腹痛、头痛及肩胛区疼痛等为首发症状。

肺腺鳞癌包含腺癌和鳞癌两种成分，依肿瘤具体成分所占比例不同而有倾向性生长[3-4,7]。故可以腺癌表现为主，如胸膜凹陷征、血管集束征、毛刺征、空泡征等，易累及邻近胸膜，引起胸膜增厚，可合并胸腔积液；以鳞癌表现为主，如空洞、坏死。本组出现分叶征39例(73.5%)，毛刺征36例(67.8%)，血管集束征40例(75.4%)，胸膜凹陷征29例(54.7%)，空泡征11例(20.7%)，胸膜增厚21例并胸腔积液10例；肿瘤内发生坏死9例，表现以发热为首发症状伴肿块内出现大片状坏死误诊考虑肺部感染合并肺脓肿治疗。本组出现率在50%以上的主要CT征象有分叶征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征等，这些征象是周围型肺癌，尤其是肺腺癌的典型征象[9]。肺腺鳞癌由于其特有的病理特点兼具有腺癌和鳞癌的恶性生物学特征，恶性程度高，极易发生局部的浸润和淋巴结转移，且较易出现骨转移，又易发生血道扩散，出现远处转移[5,10]。本组出现纵隔、肺门淋巴结转移24例(转移率45.3%)并发肺内转移17例；肋骨、胸椎转移或受侵15例；可经血道扩散远处转移至肝7例、肾上腺6例及颅内4例。

误诊原因分析：(1)9例患者术前由于临床表现以发热(体温超过39℃)、咳嗽、咳痰伴有胸痛等急性临床症状。(2)实验室检查：外周血白细胞计数均升高(WBC大于10×109/L)，血红细胞沉降率均增快(ESR)。血培养：甲型溶血性链球菌阳性2例、金黄色葡萄球菌阳性1例、肺炎克雷伯杆菌阳性1例、表皮葡萄菌阳性1例；痰培养：金黄色葡萄球菌阳性1例、肺炎克雷伯杆菌阳性2例，甲型溶血性链球菌阳性1例。(3)CT检查：CT平扫肿块呈类圆形或不规则性软组织密度影，直径均大于5cm，边缘未见明显周围型肺腺鳞癌的典型CT征象，其内未见空泡征及气液平面，可见大片状低密度影；增强病灶呈不均匀厚壁强化，壁厚度大于1cm以上，中央呈无强化低密度坏死区，邻近胸膜增厚，其中5例可见纵隔淋巴结肿大。(4)由于肺腺鳞癌包含腺癌和鳞癌两种成分，以鳞癌为主呈膨胀性生长，因肿瘤生长较快，中央部分病灶血供不足，易发生缺血、坏死及液化[3-4]。(5)另外，由于周围型肺腺鳞癌发生于段以远的肺小支气管，癌细胞增殖堆集充满肺泡，并沿肺泡孔向周围蔓延，形成实体性肿块，呈同心圆样增大并推挤肺组织。因肿瘤位于肺周围，细支气管因癌细胞浸润变狭窄或受阻，导致肿瘤内部坏死物不易排出并发感染，引起患者出现以发热(体温超过39℃)、咳嗽、咳痰伴有胸痛等急性临床症状。鉴于以上因素，导致临床上容易将此类病变误诊为肺脓肿加以抗炎治疗。

误诊预防：(1)仔细询问病史，注意患者临床有无发热、胸痛、咳嗽及咳痰等症状。(2)抗炎前应进行必要的实验室检查：外周血白细胞计数，血红细胞沉降率，血培养及痰培养，痰液癌细胞检测及穿刺胸腔积液检测癌细胞及积液成分分析。(3)采取抗感染治疗过程中进行多次血常规白细胞计数，血红细胞沉降率复查，并将治疗前、后结果进行比对分析以观察疗效。(3)当抗炎治疗2周后应进行肺部CT复查以观察病灶变化，如果肺部病变经抗感染前、后未见明显吸收，应建议CT室进行CT引导下肺部病变穿刺病理组织活检寻找肺癌细胞。(4)综合分析周围型肺腺鳞癌的CT征象和临床特征，尽可能减少误诊，以免延误患者治疗时机。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.041

541002 广西壮族自治区南溪山医院影像科 (宾精文)