提高肺结核患者的检出率的临床研究

刘平

(四川省安岳县疾病预防控制中心 四川安岳 642350)

肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性呼吸道传染病,已成为全球公共卫生问题之一。目前,我国结核病患者数量居世界第2位,2000年全国结核病流行病学调查,感染结核菌人数5.5亿,占总人口数的45%;现有活动性肺结核病人约为450万,传染性肺结核病人约为145万,每年约有13万人死于结核病,超过其他全部传染病死亡人数的总和2倍;可见,结核病的预防至今仍是我国一个需要高度重视的公共卫生问题[1]。卫生部已把结核病列为列为乙类传染病管理,并且制定了相关的防治计划,如全国以县为单位,保持现代结核病控制策略覆盖率100%,新涂阳肺结核病人发现率至少在70%及以上,新涂阳肺结核病人治愈率保持在85%及以上,到2010年全民结核病防治知识知晓率达80%[2]。为了提高肺结核病的检出率,2008年10月至2009年9月期间,我们采取了一系列的措施,加强了结核病的管理,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

结核病防治人员:疾病预防控制中心和我县各医院门诊、放射科、检验科、保健科等相关专业人员。资料来源:各个医院门诊初诊病人登记本、结核病人登记本、结核病实验室登记本、放射科登记本、保健科转诊登记本等。

1.2 防治措施

(1)成立督导小组,严把工作质量。疾病预防控制中心的负责人为组长,每个医院的主管副院长为成员;组长每月到各医院督导1次,副组长每周到相关科室检查1次。(2)成立技术小组,形成专业防治队伍。疾病预防控制中心结核病防治部门的领导任组长,各个医院的医院门诊、放射科、检验科、保健科等相关科室的主任为副组长,相关专业技术人员为成员;疾病预防控制中心对可疑涂片进行复核。(3)人员培训。对专业人员进行结核知识的培训,让他们掌握结核的临床表现、诊断方法以及鉴别诊断等知识,减少漏诊的几率。(4)制定工作流程。做好初诊患者的登记,然后给予痰结核菌和胸部X线检查等,确诊后做好结核病人登记,并及时转诊。(5)明确职责。制定具体的管理目标和措施,明确每一位负责人和专业技术人员的职责,并坚强监督。(6)宣传教育。对于就诊的可疑患者,根据文化程度,向其介绍结核病的基本知识和国家的优惠政策,提高他们重视程度,减少他们对费用的顾虑。

2 结果

2.1 患者的发现和登记情况比较

2008年10月至2009年9月期间可疑症状就诊人数与上年同期无显著差异,但是新涂阳肺结核发现和登记人数明显好于上年同期(表1)。

2.2 可疑症状者痰液检查率和阳性率比较(表2)

2.3 可疑症状者在医院未查痰而做了其它检查，由医院转到结核病防治中心进一步查痰情况（表3）。

3 讨论

3.1 肺结核概述

肺结核病分原发性和继发性,初染时多为原发性肺结核(Ⅰ型),常见于小儿,多无症状,有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等;少数有呼吸音减弱,偶可闻及干性或湿性罗音。原发性感染后遗留的病灶,在人体抵抗力下降时,可能重新感染,通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(Ⅱ～Ⅳ型)。血行播散型肺结核(Ⅱ型),即急性粟粒型肺结核起病急剧,有寒战、高热,体温可达40℃以上,多呈弛张热或稽留热,血白细胞可减少,血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。 浸润型肺结核(Ⅲ型),即肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变,多数发病缓慢,早期无明显症状,后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常规检查可见血沉增快,痰结核菌培养为阳性,X线检查,出现大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型),即反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退等,胸廓变形,病侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,气管向患侧移位,呼吸减弱;血常规检查可见血沉值增快,痰结核菌培养为阳性,X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特征。肺结核的免疫主要是细胞免疫,表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后,经处理加工,将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏。TNF-α主要由活化的巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞、NK细胞及中性粒细胞合成,能促进肺泡巨噬细胞活化,增强其吞噬作用,参与肉芽肿形成,但过量的TNF-α则导致组织坏死,空洞形成[3]。其基本病变主要有渗出、增生、变质,病理特点是结核结节和干酪样坏死,易形成空洞。

3.2 防治效果分析

表1 新涂阳肺结核发现和登记情况比较(例)

表3 转诊阳性率比较

表2 痰液检查率和阳性率比较[例(%)]

肺结核菌主要通过呼吸道传播,飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。嗽次数多少与传染性大小有密切关系,因为正常呼吸时患者向周围呼出的微滴核数目较少,但一次咳嗽可使具有传染性的微滴核增加到3000个,而一次喷嚏排放出的微滴核数目可高达100万个,增加了传染的危险性[4]。我们根据结核病的预防管理原则:控制传染源,切断传播途径,保护易感人群;以及治疗原则:早期、联合、适量、规律、全程;制定了一系列的管理措施,取得了满意效果。(1)通过培训,医院相关科室业务人员提高了对肺结核病的重视,加强了对肺结核病可疑症状者的检查和登记。如,项目实施期间和上年同期,可疑症状就诊人数分别为20398例和21073例,差异无统计学意义,而发现和登记新涂阳肺结核人数分别为461例和247例,差异存在统计学差异(P＜0.05)。通过培训,提高专业技术人员的实际操作经验,加强了痰检质量控制,充分发挥查痰点的作用[5]。(2)通过健康教育和宣传,使患者认识到结核病的危害性和国家的优惠政策,提高了可疑症状就诊者的查痰率,项目实施期查痰率为60.00% (12238/20398),明显高于上年同期的38.09%(8026/21073);由于查痰率的提高,可疑症状就诊者的阳性比例也明显增高,前者为22.60%(461/20398),明显高于11.72%(247/21073)。(3)通过措施的实施,使医院和可疑就诊者均提高认识,加强重视,可疑就诊者尽快得到确诊和治疗,项目实施期可疑症状者在医院未查痰而做了其它检查,由医院转到结核病防治中心进一步查痰,阳性率为24.05%,明显低于上年同期的42.78%,但是二者转诊人数差异无统计学意义。(4)转诊是肺结核病人发现的重要措施,卫生行政部门应加强对医院转诊肺结核病人的监管力度,转诊工作做得好,就可以减轻追踪工作的负担,更有效地发现肺结核病人[6];通过措施实施,对于转诊的患者采取首诊负责制,一直跟踪,防止患者丢失,对结核病的诊断、治疗和预防起到重要的作用。

只要加强领导,严格落实现有的各项预防和控制措施,就一定能把结核病发病控制到一个最低水平[7]。总之,我们通过措施的实施,建立健全了监督体制,加强了结核病防治专业队伍的建设;通过对专业人员的培训,提高了工作质量,使就诊者的检查和转诊可持续发展;对可疑就诊者的宣传教育,提高了对肺结核的重视;从而实现早期发现和治疗的目标,有效控制传染源,是肺结核的传播得了一定的控制。

[1]王顺玉,祝建华.浅谈结核病的预防[J].中国民康医学,2008,20(2):154.

[2]卫生部、国家计委、财政部.全国结核病防治规划(2001～2010年)[J].中国结核病控制工作简报,2001,3:1～4.

[3]杨颖乔,彭圣威.肺结核患者细胞因子水平测定的临床研究[J].咸宁学院学报(医学版),2009,23(3):211～212.

[4]勇丽,张金萍,张学智.结核病区的消毒隔离[J].中华实用医药杂志,2005,5(18):89.

[5]熊昌富,周丽平,张险峰,等.村医集中推荐肺结核可疑症状者检查对提高新涂阳肺结核发现率的研究[J].中国防痨杂志,2006,28(6):370～372.

[6]陈慧娟,杨德慧.贵州省2006～2008年结核病防治情况分析[J].中华现代内科学杂志,2009,6(4):312～314.

[7]赵景平,高东旗,王登先.华北某部1999～2003年肺结核疫情分析[J].华北国防医药,2005,17(3):225.