急性弥漫性轴索损伤患者早期高压氧治疗的效果观察及护理

周立红

（福建医科大学附属厦门第一医院杏林分院 福建厦门 361022）

弥漫性轴索损伤（DAI）是神经外科临床常见的一种特殊类型的颅脑损伤，是指以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，因其致残、死亡率高而受到重视。对急性弥漫性轴索损伤患者，除及时清除颅内血肿、脱水、营养脑细胞、激素治疗外，行高压氧治疗可促进神经细胞恢复，减轻脑水肿，有效改善微循环和脑细胞代谢，增加病灶区的血供，还可使网状激活系统和脑干功能改善，促进脑功能恢复，有利于昏迷患者的苏醒对患者的预后有显著影响。其疗效确切，具有见效快、治愈率高、可缩短病程、促进患者康复、减少后遗症的发生等优点，为急性弥漫性轴索损伤患者的救治提供了有效的治疗途径。我院自2005年7月至2008年4月对80例急性弥漫性轴索损伤患者分组采用不同的治疗方法，初步治疗结果显示，药物治疗结合高压氧治疗是提高急性弥漫性轴索损伤患者功能恢复的有效途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组急性弥漫性轴索损伤患者80例,其中合并颅内血肿术后46例,脑挫裂伤22例,脑干损伤5例,脑疝形成7例,均经头颅CT检查及手术证实。随机分为观察组和对照组。观察组48例，男33例，女15例，3～52岁，平均41.3岁；对照组32例，男23例，女9例，9～62岁，平均53.8岁。2组患者年龄、病因、损伤程度及部位等一般资料比较无明显差异性（P＞0.05）。

1.2 方法

表1 2组疗效的比较[n(%)]

表2 观察组治疗前后GCS评分比较

1.2.1 治疗对照组 根据病情予以抗感染、脱水、激素治疗、营养脑细胞等药物治疗、对症处理及常规护理，观察组在上述常规药物治疗及护理基础上，患者术后3～5d，病情稳定并能搬动后即行高压氧治疗，采用中型高压氧舱，以压缩空气缓慢加压，根据患者的病情采用0.2MPa面罩吸氧，如昏迷较重，体质较差，气管切开或儿童者，采用头颈罩吸氧法、气管切开专用延长管吸氧法或鼻塞吸氧法。稳压时分三段各吸纯氧20min，每2次中间各休息5min，然后缓慢减压出舱，1次/d，每次112min（加压20min，稳压70min，减压22min），12次为1个疗程，连续2～3个疗程，休息3～5d后再继续进行下1个疗程的治疗。

1.2.2 护理 做好心理护理及高压氧舱内护理,采用通俗易懂的语言,讲解高压氧的相关知识,安全措施及治疗中的配合方法,根据需求参观高压氧室,耐心介绍高压氧舱的环境、照明、防火、通讯等设备，介绍舱内病人治疗情况，看操舱护士如何与舱内病人进行交流［1］，消除患者与家属的紧张心理。进舱前监测患者生命体征的变化并作记录，告知患者可能出现耳胀、耳鸣、耳痛等不适，教会并协助病人做好咽鼓管开张，以调节中耳内外压力，避免耳膜压伤。清醒病人让其做张口、吞咽和捏鼻鼓气动作。昏迷病人协助抬头，刺激喉节部使患者产生吞咽动作，或给病人口中喂少量水（有吞咽动作者）［2］。在加压阶段督促患者及时做好调整咽鼓管的动作，同时与舱外控制加压的速度配合，使患者可以耐受；稳压阶段检查患者是否按要求配带好吸氧面罩，并做好：(1)各导管的观察，特别是对气管切开患者的观察，入舱前抽出气囊内的气体，再注入4～5mL生理盐水，因为水具有不可压缩性，加减压时无压缩或膨胀引起气囊破裂或压迫气管之虑。(2)保持呼吸道通畅，使昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，气管切开及痰多者在行高压氧前半小时进行超声雾化吸入和吸痰，治疗中注意观察面色和呼吸情况。在治疗加压阶段因空气密度增加、呼吸阻力增大，常出现呼吸急促、呛咳、痰液从气管套管内喷出等现象。此时应立即停止加压，继续观察病人呼吸情况，待病人完全适应后，症状自行缓解，可继续缓慢加压［3］。(3)治疗中应严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化、呕吐、抽搐等颅内压增高、脑水肿症状的观察并作好记录。(4)避免耳膜压伤，对清醒患者教会其打开咽鼓管的方法，如吞咽、张口、捏鼻鼓气等，昏迷或失语患者观察其面部表情，如出现痛苦表情或抓耳动作，应减慢加压速度。(5)观察患者有无烦燥不安、恶心、四肢麻木、肌肉痉挛等氧中毒表现；减压阶段观察患者的病情变化，并注意等待舱压表回到“0”后才开舱门出舱。

2 结果

2.1 评价标准

本组经2～10个疗程治疗后判定疗效，疗效评定标准：（1）治愈：神志恢复清醒，主要症状、体征完全消失，无后遗症。日常活动能力达到5级（能正常独立完成），恢复病前工作。（2）显效：神志恢复清醒，病情显著好转，主要症状、体征大部分消失。日常生活不需别人帮助，但动作缓慢，部分功能障碍。（3）有效：主要症状、体征有改善，但遗留有部分功能障碍，日常生活需他人帮助。（4）无效：病情无变化，症状、体征无改善，日常生活需全职人员护理。观察组早期行高压氧治疗后康复期在15～45d左右，最长为3个月，较对照组明显缩短。

2.2 2组疗效的比较(表1)

2.3 观察组高压氧治疗前后GCS评分(表2)

3 讨论

高压氧可迅迅速增高血氧,能使机体获得比常压下呼吸空气时高出15倍以上的氧气，据报道，在0.2MPa下吸纯氧,脑组织、脑脊液的氧分压比常压下提高7～13倍，血浆溶解氧量提高7～20倍，因此能满足机体对氧的需求［4］。充足的氧气，可使机体进行充分的有氧代谢，产能大大增加，有利于全身状况的改善和脑细胞的恢复。特别是对那些急性弥漫性轴索损伤病灶周围，神经功能低下，处于抑制状态下的缺血半暗区的细胞，可迅速逆转其病理改变，恢复下常的生理功能，促进病人康复。高压氧治疗急性弥漫性轴索损伤患者能有效降低病死率和致残率，促进病人早醒，提高生命质量［5］。由于目前临床上多在病情稳定后进行高压氧治疗，这样长时间的缺氧造成脑细胞进一步损害，便失去了康复的最佳治疗时机，因此伤后尽早进行高压氧治疗，有利于迅速减轻或阻断脑缺氧、脑水肿的恶性循环发展，这样对减少并发症，降低死亡率，提高生存质量，缩短住院时间具有重要意义［6］。

3.1 高压氧治疗机理

高压氧治疗是通过提高细胞组织氧的供应和利用,并通过收缩血管,减轻组织水肿,其治疗急性弥漫性轴索损伤的机理是：(1)大幅度增加血氧含量，迅速纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应；脑损伤后，其组织内存在着不同程度上的缺血缺氧，从而导致无氧代谢增加，继而影响神经细胞功能，加重继发脑损害。而高压氧不仅可以提高血氧分压，增加血氧含量、减少或消除无氧代谢，还可以提高血氧弥散率及增加组织内氧的有效弥散距离。(2)减轻消除脑水肿，降低颅内压，高压氧刺激血管平滑肌及动脉血二氧化碳分压降低，能使颈动脉系统收缩，大量的血管收缩，可以引起脑血流下降，从而使颅内压降低。另外高压氧使血管收缩的作用有利于血管通透性恢复正常。(3)加速毛细血管再生，侧支循环建立，保护脑内病灶周围处于缺血状态神经细胞的功能。(4)剌激脑干网状上行激活系统，兴奋大脑皮质，促进昏迷苏醒。(5)急性弥漫性轴索损伤的患者，多存在可逆的脑组织缺氧区，其处于抑制状态或神经功能低下，给予高压氧治疗，可改善和恢复这些缺氧神经细胞的功能，减轻和消除头痛、头晕、记忆力减退等临床症状。

3.2 高压氧治疗注意事项

高压氧治疗过程中应注意：（1）高压氧治疗可能发生：①中耳和副鼻窦气压伤；②由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病；③昏迷患者呼吸不当引起肺气压伤、呕吐引起呼吸道误吸；④新近手术的患者可能出现切口部位皮下气肿；⑤颅底骨折和较大范围脑梗死患者出现脑出血；⑥由于血压波动，出现脑出血和脑梗死。（2）高压氧治疗中应严禁携带火柴、火机等各类火种，手机、电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶剂等各类易燃、易爆物品；不得穿着未经防火和防静电处理的化纤织品。

3.3 体会

在治疗和护理过程中我们体会到，掌握高压氧的治疗时机很重要，对严重外伤所致的急性弥漫性轴索损伤经常规治疗处理后及早行高压氧治疗，有明显的疗效，越早期效果越好。但必须对病人进行全面评估，及早制定相应的护理措施，做好心理护理、高压氧舱内护理、严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化等，是预防高压氧治疗的并发症和不良反应的发生、保证高压氧治疗效果的关键。

[1]杨晓春,薛珍,余艳霞.重症颅脑损伤病人高压氧治疗中的护理[J].中华护理杂志,2005,40(1):24～25.

[2]陈久英.颅脑外伤康复中高压的运用及护理[J].职业与健康,2004,20(10):170～171.

[3]杨天明,张丽达,游洋,等.重型颅脑损伤患者的高压氧治疗[J].铁道医学,2000,1(28):18～19.

[4]田利珍,覃永,汀湘,等.高压氧对颅脑外伤昏迷病人的康复作用及护理体会[J].现代康复,2002,5（4）：152～153.

[5]李静艳.老年颅脑损伤患者高压氧治疗期间的护理[J].中国临床康复,2002,6(22):3423.

[6]王忠诚,王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004: 429.